血壓調控與全機械通氣對開顱術的影響范文

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摘要:分析血壓調控聯合完全機械通氣對重癥顱腦損傷開顱術患者預后影響，探討其臨床價值。方法:收集2015年6月－2016年4月本院ICU接收的62例重型顱腦損傷患者臨床資料，隨機分成兩組，對照組給予常規開顱減壓手術，觀察組在此基礎上聯合血壓調控和完全機械通氣治療，觀察兩組手術前和術后不同時間點顱內壓變化，計算對比兩組術后腦氧攝取率(CERO2)，并采用格拉斯哥評分量表(GOS)評價總體療效。結果:觀察組術后1天、3天和7天顱內壓水平均低于對照組(P＜0．05)，差異有統計學意義。觀察組術后1天和7天，CERO2均要明顯低于對照組(P＜0．05)，差異有統計學意義。觀察組優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。觀察組術后死亡率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。結論:開顱減壓術輔助血壓調控和完全機械通氣，能顯著改善顱內壓和CERO2，促進預后，其臨床價值值得總結和推廣。

關鍵詞:血壓調控;完全機械通氣;重癥顱腦損傷;預后

重型顱腦損傷是高能量暴力直接或間接作用于頭部而引起的顱腦組織損傷，屬于神經外科比較多見的急危重癥疾病，死亡率和致殘率極高［1］。有報道，重癥顱腦損傷的死亡率高達30%～50%［2］。由于顱腦損傷會迅速引起顱內壓升高、腦水腫、腦挫裂傷等并發癥，因此此類患者往往會留下后遺癥，預后較差。外科開顱減壓仍然是目前治療重癥顱腦損傷的主要手段，不過由于起病突然，原發性腦損傷往往已經形成，如何防止繼發性損傷則是臨床干預的重點。研究表明，腦缺血、缺氧是引起繼發性損傷的重要因素［3］。鑒于此，本研究探討在行開顱手術的同時，配合血壓調控聯合完全機械通氣治療重癥顱腦損傷患者，取得較好的預后效果，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

隨機收集2015年6月－2016年4月本院ICU接收的62例重型顱腦損傷患者作為研究對象，符合臨床關于顱腦損傷的相關診斷標準，且經顱腦CT及MRI診斷確診。排除并發嚴重顱腦外復合傷、休克、合并心腦血管疾病或肺部疾病等患者。按照隨機雙盲的方法分成觀察組32例和對照組30例，其中觀察組男19例，女13例;年齡28～65歲，平均(40．3±3．2)歲;GCS評分(4．64±1．23)分;對照組男18例，女12例;年齡30～65歲，平均(41．2±3．0)歲;GCS評分(4．70±1．30)分。2組年齡、性別、術前GCS評分等資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

兩組均按照ICU標準化的重癥顱腦損傷救治流程，均采取標準大骨瓣開顱減壓手術。給予患者全麻，取仰臥位。選擇在顴弓上緣及耳前方約1cm處，耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，再沿正中線向前至前額部發際下，確定面積為10cm×15cm大小的顱骨骨窗。常規清除腦內血腫、硬膜下血腫以及壞死組織等直至徹底止血。術后0．1mg/kg誒庫溴銨誘導，插管行正壓通氣調控呼吸，維持SpO2(血氧飽和度)＞97%。術中監測心電圖、有創血壓、心率等指標，同時做好脫水、抗炎、腦營養、維持水電解質平衡等對癥治療。維持收縮壓90－160mmHg，舒張壓50－90mmHg。觀察組于術后切管完全機械通氣，同對照組進行輸液、輸血、血管活性藥物和抗鎮靜進行血壓適應性調控，維持收縮壓90－120mmHg，舒張壓50－80mmHg。

1．3觀察指標

(1)于術前和術后1、3、7天時觀察兩組患者的顱內壓變化;(2)根據術中監測的橈動脈血氧含量(CaO2)、頸內動脈球處血氧含量(CjvO2)水平，計算術后不同時間腦氧攝取率(CERO2)。CERO2=心輸出量(Q)×(CaO2－CjvO2)/Q×CaO2。

1．4臨床療效

判定標準以格拉斯評分量表(GOS)評分作為術后3個月預后療效的評定依據。優:改善良好，伴有輕度缺陷，但不影響正常生活，GOS評分5分;良:中度殘疾，能完成大部分的日常工作，GOS評分4分;中:重度殘疾，意識清醒，但生活無法自理，GOS評分3分;差:植物狀態，GOS評分2分;死亡:GOS評分1分。

1．5統計學方法

采用SPSS18．0統計學軟件進行數據統計分析，計量資料采用(x±s)表示，配對t檢驗;計數資料采用百分比(%)表示，進行x2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組術前和術后不同時間點

患者的顱內壓變化如表1結果所示，兩組術后1、3和7天，顱內壓水平都持續下降(P＜0．05)，前后對比差異有統計學意義。自術后1天起，觀察組顱內壓水平均要低于對照組(P＜0．05)，對比有顯著差異。

2．2兩組術前和術后不同時間點

CERO2比較觀察組術后1天和7天，CERO2均要明顯低于對照組(P＜0．05)，比較差異有統計學意義，見表2。

2．3兩組術后3個月GOS評分情況

觀察組優良率高于對照組，比較差異有統計學意義(x2=4．504，P=0．034＜0．05)。觀察組死亡率低于對照組(x2=4．771，P=0．029＜0．05)，比較差異有統計學意義，見表3。

3討論

從普遍定義看，傷后GCS評分≤8分且持續6h以上，可認定為重癥顱腦損傷。高能量瞬間沖擊顱腦部位主要是腦部受力的一側或對側，其中80%的損傷部位集中于額頂、額極和顳葉底部，因此繼發性損傷(二次打擊)十分普遍，也是臨床高度關注和干預的重點［4］。研究發現，高達90%的重癥顱腦損傷患者存在繼發性損傷，且多體現為中樞神經系統的繼發性損傷，這也是大部分顱腦損傷患者表現為意識障礙、呼吸障礙甚至癱瘓的重要原因［5］。由于重型顱腦損傷主要是急性型，病情進展迅速，除短時間內造成惡性顱內壓上升外，還會破壞血腦屏障，細胞腫脹、腦血管痙攣會產生自由基，以及釋放持續增多的內源性損傷因子，嚴重影響腦組織和腦部氧代謝功能，出現缺氧缺血，進一步加劇腦組織循環和呼吸障礙，直至擴散至全身的循環、呼吸系統，加重腦組織損傷，由此形成惡性循環［6］。經臨床及尸解研究證實，重癥顱腦損傷患者早期腦缺氧缺血的發生概率高達90%以上。也即是說，腦氧供需失衡是繼發腦損傷的重要機制，也是評價手術質量及預后的重要出發點。鑒于此，越來多的學者建議，對于重癥顱腦損傷患者在呼吸衰竭前進行呼吸支持，通過人為干預促使患者再次獲得最大呼吸功能支持，有助于幫助患者渡過腦水腫高峰期［7］。開顱減壓手術主要聚焦于快速減低顱內壓，對于腦氧供需狀態的干預不多。對于病情復雜的患者，單純的開顱減壓對預后的改善或許達不到良好預期。如果在開顱減壓的同時，輔助機械通氣，通過減少人體呼吸對能量、代謝的消耗，將機體用于維持呼吸相關的能量消耗降至最低，以此來維持患者腦部能力供應，同時對術中血壓進行人為調控，縮短血壓波動范圍，進而穩定腦部血液循環，幫助改善腦灌注，減輕腦水腫。許多學者認為對重癥顱腦損傷患者給予早期呼吸支持(機械通氣)，能有效改善腦部缺氧缺血狀態，對促進預后有幫助［8］。從本組資料顯示看，觀察組術后1天、3天和7天顱內壓水平低于對照組(P＜0．05)，符合手術預期。更值得注意的是，觀察組術后1天和7天，CERO2均要明顯低于對照組(P＜0．05)，提示完全機械通氣聯合血壓調控應用于開顱手術中，更能顯著改善患者的腦氧攝取率，促進腦血氧供需平衡。另外，觀察組在手術優良率和死亡率方面表現也優于對照組(P＜0．05)，進一步說明該手術方案具有良好的預后價值。不過，本次選取樣本量不大，對結果特別是預后評價可能有所局限，有待于擴大樣本量進行深入分析。

參考文獻

［1］許燕凱，吳晉，馬少玲，等．早期機械通氣配合亞低溫治療重型顱腦損傷的療效及對血清C反應蛋白和血液流變學的影響［J］．中國基層醫藥，2016，23(17):2613－2616．

［2］雙躍華．早期機械通氣支持在重型顱腦損傷治療中的臨床療效觀察［J］．黑龍江醫藥，2016，29(1):159－161．

［3］王聰梅，劉瑞芳，張桂仙，等．重型顱腦損傷機械通氣患者支氣管鏡吸痰術的護理配合及療效［J］．中國實用神經疾病雜志，2014，17(20):133－134．

［4］黃小燕，吳蓓茸，葉綠．淺層吸痰法在成人顱腦損傷機械通氣患者中的應用［J］．溫州醫科大學學報，2016，46(2):147－148．

［5］李萬華．亞低溫聯合早期機械通氣治療重型顱腦損傷30例［J］．社區醫學雜志，2017，15(12):66－67．

［6］蔡昭皓，楊正德，張貴金．亞低溫聯合機械通氣治療對急性重度顱腦損傷患者神經功能及血流動力學的影響［J］．中國臨床研究，2017，30(8):1081－1083．

［7］陳碧新，許兆軍．血壓調控聯合完全機械通氣對重癥顱腦損傷開顱術患者預后的影響［J］．中華全科醫學，2017，15(5):770－772．

［8］景霜．干預組合措施對重度顱腦損傷機械通氣病人的影響［J］．全科護理，2014，12(20):1875－1877．

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