臀肌懸帶解剖學測量范文

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《解剖學報》2016年第二期

［摘要］

目的測量臀肌懸帶的相關解剖學參數，為國人解剖學數據提供資料，同時為臨床通過切除臀肌懸帶降低坐骨神經麻痹發生率提供解剖學依據。方法選擇國人成人尸體下肢標本24例，測量其臀肌懸帶以及其與坐骨神經、第1穿動脈、股骨大轉子尖和坐骨結節的關系。結果臀肌懸帶的長度為(8.68±0.80)cm;懸帶的近側端和股骨大轉子尖之間的距離為(6.57±0.92)cm;坐骨結節后尖的臀大肌纖維和懸帶近側端距離為(5.56±0.71)cm;懸帶近側2/3末端與坐骨結節的連線與坐骨神經夾角為(42.2±5.4)°;坐骨神經外側緣與懸帶近、遠側端之間的最小橫向距離分別為(2.93±0.56)cm和(2.30±0.42)cm;大轉子尖和第1穿動脈的距離為(10.84±0.54)cm;大轉子尖和第1穿動脈升支的距離為(8.77±0.58)cm;懸帶近端到第1穿動脈的距離為(3.84±0.53)cm;懸帶近端到第1穿動脈升支的距離更近，為(1.78±0.93)cm。結論切斷懸帶近側端約6cm就足以釋放坐骨神經壓力而不必完全切除懸帶。第1穿動脈特別是其升支與臀肌懸帶極為接近，極易受損，解剖分離后者與周圍結構時，應極為謹慎。

［關鍵詞］

臀大肌;臀肌懸帶;坐骨神經麻痹;全髖關節置換術;解剖學測量;人

經后側入路的髖關節置換術中暴露髖關節時會造成坐骨神經麻痹，這是一種后果嚴重，且難以逆轉的并發癥。據報道，坐骨神經麻痹在經后側入路的全髖關節成形術后的發生率為1%，在現代全髖關節置換術中為1.7%～2.1%［1～3］，在初次髖關節成形術中發生率為0.17%［4］。雖然相對少見，然而坐骨神經麻痹一旦發生便可能嚴重影響患者的運動功能和生活質量。只有約40%的患者可能完全恢復，大多數患者可能會永久患此后遺癥，從而給其造成難以彌補、極為嚴重的后果。任何術中因素都可能成為坐骨神經麻痹的潛在危險因素［3，5］。術中通常用神經監視器來避免這種并發癥。然而現有研究表明，盡管使用神經監視器，還有約50%的神經麻痹是由不明原因造成的［6，7］。Isik等［8］提出“臀肌懸帶”的解剖學結構在此種手術中對坐骨神經麻痹起著關鍵作用。眾所周知，臀大肌有1個寬闊的附著點，上部和臀大肌的大部分以及深部的淺層纖維附著在髂脛束上，深部的深層纖維即稱為“臀肌懸帶”，附著在股骨的臀肌粗隆和遠端的肌間隔上，此附著部位恰好在股方肌的遠端附著點上［9］。坐骨神經的走形和其位置關系可描述為:在其上部深行入臀大肌，進而走行于臀肌懸帶中部和深部，經過坐骨結節遠側端和臀肌懸帶附著處的平面。臀肌懸帶即連接股骨臀肌粗隆上臀大肌下部的深層纖維和外側肌間隔的結構，切除此結構可以避免這種壓迫性損傷。目前對臀肌懸帶的解剖學特點的研究為數不多，且數據均以西方人臀肌懸帶標本為測試對象而得出，并不一定完全符合東方人臀肌懸帶解剖學特點。以國外文獻報道的數據為依據，指導國人通過切除臀肌懸帶降低坐骨神經麻痹發生率難免會產生解剖學偏差。本研究旨在通過對國人臀肌懸帶及其相關結構的解剖學測量，以期獲得國人的詳細測量數據，為臨床上對國人通過切除臀肌懸帶來降低坐骨神經麻痹發生率提供參考。

一、材料和方法

1．材料取成人防腐處理下肢標本24例(取自鄭州大學醫學院解剖學教研室)。男16例，女8例，左例12例，右例12例。供體年齡為30～60歲左右。24例標本用10%甲醛充分固定，均無臀部外觀畸形、外傷及手術改變，不影響相關數據的測量。

2．解剖學觀察及測量為了排除觀測者測量時造成的隨機誤差，每次測量都獨立重復3次。尸體位于俯臥位，于標本股近側和臀區進行解剖。測量指標:臀肌懸帶嵌入股骨的長度;懸帶的起點和股骨大轉子尖之間的距離;大轉子尖和第1穿動脈的距離及后者的分支與懸帶的最近距離;懸帶上緣與這些血管的距離;坐骨神經外側緣與懸帶上、下緣之間的最小橫向距離(圖1)。以坐骨結節最遠測尖為標記，經過其下部的臀大肌前面纖維的蹤跡融合于臀肌懸帶。當股骨位于后伸體位時，測量其肌纖維與坐骨神經的角度，以此作為評估解剖學上切除臀肌懸帶長短的指標。測量時將臀肌懸帶與其附著物的方向視為平行。懸帶到大轉子間的距離與股骨方向平行。股骨長度以從大轉子到股骨外上髁的距離為準。測量指標均經統計學處理。

3．統計學分析所有計量資料均采用均值±標準差(x珋±s)表示。所有測量指標均測量3次后取均值，使用SPSS17.0統計學軟件包對所測量的數值進行統計學計算分析。

二、結果

臀肌懸帶的長度為(8.68±0.80)cm;懸帶的近側端和股骨大轉子尖之間的距離為(6.57±0.92)cm;坐骨結節后尖的臀大肌纖維和懸帶近側端距離為(5.56±0.71)cm;懸帶近側2/3末端與坐骨結節的連線與坐骨神經夾角為(42.2±1.35)°;坐骨神經外側緣與懸帶近、遠側端之間的最小橫向距離分別為(2.93±0.56)cm和(2.30±0.42)cm。大轉子尖和第1穿動脈的距離為(10.84±0.54)cm;大轉子尖和第1穿動脈升支的距離為(8.77±0.58)cm;懸帶近端到第1穿動脈的距離為(3.84±0.53)cm;懸帶近端到第1穿動脈升支的距離為(1.78±0.93)cm。

三、討論

任何術中因素都可能造成全髖關節置換術后的坐骨神經麻痹。這些因素包括手術創傷，牽開器的壓迫，臀下血腫及椎骨狹窄惡化等［3］。解剖結構的變異也可能造成全髖關節成形術后的神經功能損傷［10］。但已有文獻表明，盡管使用神經監視器，仍有約50%的神經麻痹是由不明原因造成的［3，5］。一些研究人員指出，這些無法解釋原因的神經麻痹可能是由于術中情況不明時對坐骨神經的過度牽拉［5，11］。Hurd等［12］已經通過MRI定位的兩個案例揭示了坐骨神經局部壓迫性損傷一般發生在坐骨結節和臀大肌在股骨附著處之間的部分，并且通過對比在初次全髖關節成形術中是否切除臀大肌附著處的坐骨神經麻痹的發生率，發現切除此結構確實可避免這種壓迫性損傷。同時，Gay等［13］也指出，臀肌懸帶是一個經后側入路的髖關節置換術中髖關節暴露時造成坐骨神經習慣性受壓的重要結構。作者指出，當懸帶完好無損時，坐骨神經受到的壓力最大，但當臀肌懸帶被切除到某一臨界水平時壓力會降低。因此，他們建議通過切除臀肌懸帶來降低經后側入路的髖關節置換術中髖關節暴露時坐骨神經麻痹的發生率。Isik等［8］指出，臀大肌是臀部重要的伸肌，完全切除臀肌懸帶可能會改變臀大肌的附著特征，進而改變患者的走路姿態，切斷懸帶近側端2/3就足以釋放坐骨神經壓力而不必完全切除。我們測量的國人臀肌懸帶的長度為(8.68±0.80)cm，因此，切除約6cm的懸帶便足以釋放坐骨神經壓力。臀肌懸帶和坐骨神經和第1穿動脈，尤其是其上升段有密切聯系，應該細心解剖周圍結構以避免血管損傷。本數據顯示，第1穿動脈距離臀肌懸帶近端邊緣僅有(3.84±0.53)cm，而到第1穿動脈升支的距離僅為(1.78±0.93)cm，由于這些動脈與臀肌懸帶極為接近，解剖分離后者與周圍結構時，就有被損傷的危險。綜上所述，切斷懸帶近側端約6cm就足以釋放坐骨神經壓力;第1穿動脈特別是其升支與臀肌懸帶極為接近，解剖分離后者與周圍結構時，應極為謹慎。本實驗所測量臀肌懸帶的相關解剖學參數，為國人解剖學數據提供了資料，使人們可以更好地了解其解剖學特點及其毗鄰關系，從而在臨床手術中有助于通過切除臀肌懸帶的措施來降低坐骨神經麻痹的發生率。

作者：徐高磊 韓秋霞 張振華 劉念 常成 單位：鄭州大學人體解剖學教研室 鄭州大學臨床醫學七年2012級6班