心動過速的心電圖特征范文

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《江蘇實用心電學雜志》2015年第三期

1離子通道病心外膜室速的心電圖特點

1.1Brugada綜合征Brugada綜合征室速的發生機制主要是復極化內部擴散的過度增加，有利于在去極化的心內膜和過早復極的心外膜上形成過早激發波，觸發多形室速或室顫。右室流出道是關于去極化和復極化的異常關鍵區域，因此，它是Brugada綜合征室速的常見起源點［9］。有病例表明，經右側股靜脈送消融導管于右室流出道，在Carto標測系統下分別行心內膜面及心外膜面電壓標測，結果心外膜面標測時右室流出道前方出現低電壓，且局部可見明顯碎裂電位，消融后患者心電圖V1～V3導聯Brugada波消失。所以，Brugada綜合征室速的心電圖特點是心外膜起源的QRS波群與右室流出道起源點相一致的室性異位搏動，即V1導聯QRS波形呈LBBB形（圖5），額面電軸右偏。同時胸前導聯R／S＞1移行較晚，V1上無r波或r波較小。

1.2早期復極綜合征早期復極綜合征（圖6）既往被認為是正常變異，近期研究表明，健康者早期復極圖形可作為復極擴散和心律失常的標記，也說明早期復極與特發性室顫、SCD的相關性［10］。但早期復極綜合征發生惡性心律失常的確切機制仍不清楚，可能與心室復極的透壁異質性相關。其中，J波的幅度及ST段抬高的程度對預后可能有顯著意義［11］。當心率緩慢時J點上抬明顯，更易發生惡性室性心律失常和室顫［12］。雖然，早期復極很常見，但青壯年不明原因猝死卻很罕見，因此，很難捕捉早期復極患者室速、室顫發作時心電圖。Hassaguerre等［13］證實早期復極出現在下壁和側壁的患者易發生特發性室顫，此后多項對照研究［14－16］均證實下側壁導聯的早期復極是惡性預測因子。而Kamakura等［17］發現前壁與下側壁導聯同時出現早期復極相比單獨下側壁導聯早期復極的室顫，其發生率明顯升高。早期復極綜合征J波主要是心室內外膜心肌之間動作電位復極1、2期特征不同的結果。心外膜動作電位常表現為明顯的“切跡”，即有一個峰和圓形隆起，這主要產生于Ito，而心內膜動作電位的Ito較小，所以動作電位缺乏“切跡”。心外膜先除極，其動作電位上切跡所對應的J波則融合于QRS波中，J波消失。J波具有頻率依賴性，當心率加快時，心外膜細胞動作電位依賴于Ito的切跡變小，所對應的J波也隨之減小，其原因是Ito失活后恢復較慢；反之，當心率減慢時，依賴于Ito的切跡變大，J波也隨之增大。在心率緩慢時，J點上抬明顯、復極延遲，易發生惡性室性心律失常和室顫（圖7）。

2病理性心外膜室速的心電圖特點

Berruezo等［18］通過心內膜和心外膜標測結果對心外膜出口室速的心電圖形態進行了研究。他發現器質性室速存在心外膜出口時其體表心電圖存在類似預激綜合征的假性Δ波，其持續時間多＞34ms，QRS波起點至V2導聯最大轉折頂點≥85ms，胸前導聯R波起始至S波最低點時間多＞120ms；分析其可能機制為心外膜出口遠離心內膜側傳導速度快的浦肯野纖維，故影響除極早期的激動傳導而導致假性Δ波。

2.1非缺血性心肌病詳細的心外膜電解剖機制標測，已經可以確定連續心肌損傷所致的大融合低電壓區域。心外膜瘢痕區域比心內膜側大，分布區域基本一致，通常位于左心室基底側靠近二尖瓣環區。越來越多非缺血性心肌病患者的室速由心外膜消融解決，較合并缺血性心臟病者多［19］。心外膜室速性QRS波寬度顯著增大，Ⅰ導聯q波對于預測左心室基底部上外側心外膜起源室速的敏感性和特異性達88％，而下壁導聯無q波也是識別心外膜起源室速的非常敏感的特征（圖8）［20］。

2.2致心律失常右心室發育不良心肌病致心率失常右心室發育不良心肌病（ARVD）是一類右心室心肌病，是正常心肌逐步丟失并被纖維脂肪性組織取代，導致室早、室速（圖9）。ARVD的室性異位激動通常起源于右心室，因此呈LBBB形，QRS波時限較寬，且胸導聯的移行較晚［21］，與特發性右室流出道室速相似。室速的心電圖形態主要是LBBB形，也可見于右束支傳導阻滯（RBBB）形，但不能排除右心室起源。室速時典型的QRS電軸介于－90°～＋110°，QRS電軸極度右偏少見。異常心肌區域的折返是ARVD發生室速最可能的機制，大多數折返環圍繞三尖瓣環和右心室流出道誘發出多形性室速，且單一區域也可以產生多形性室速。研究表明，平均每個患者可出現1．8～3．8種不同形態的室速［22］。

2.3冠心病伴發的室速室速是多種多樣的，尤其是心肌缺血或心肌梗死后，室速的形態均不同于非器質性心臟病的室速，因此，根據心電圖判斷室速起源是不準確的。大多數冠心病室速是由心室瘢痕區域的折返所致。通常心電圖表現為假性Δ波≥34ms，QRS起點至V2導聯最大轉折頂點≥85ms，胸導RS＞120ms提示室速折返環出口在心外膜。下壁心梗伴發室速時，心室激動由后背向前胸進行，故V2～V4導聯出現高大R波，一直到V6都存在r或R波［23］，呈RBBB的室速。若室速起源靠近室間隔后基底部，則全部胸導呈R波；若室速起源靠近側壁或后壁，提示梗死區可能累及后側壁，則胸導呈現R波逐漸下降。QRS電軸指向隨室速出口而異，出口靠近室間隔，則電軸左偏；出口偏向側壁或后壁，電軸右偏或指向上方。少數下壁心梗室速的出口位于間隔靠近主動脈瓣環處。呈LBBB室速伴電軸左偏，室速出口常在室間隔下基底部。前壁心梗損傷范圍大，因此，心電圖定位室速起源準確性較下壁心梗室速差［24］。LBBB形伴電軸左偏提示起源于間隔的下心尖部，V1～V6導聯呈QS型，Ⅰ、aVL導聯有Q波。若V導聯有R波，aVL導聯有Q波，提示室速出口偏室間隔后部接近中1／3部位。RBBB型室速常起源于心尖部，伴電軸偏上與偏右，V1導聯呈qR或單向R波，但V2、V3和／或V4導聯總是QS或QR型，若Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯呈QR型，則V2～V6導聯均呈QS型。RBBB形伴電軸指向右下，室速起源室間隔，也可起源心尖部上方游離壁，這兩種情況下，aVR和aVL導聯主波都為負波。LBBB或RBBB形室速伴電軸顯著右下偏，室速起源前壁室壁瘤邊緣上部［22］。

3小結

心外膜室速心電圖特征（圖10）：①QRS時限≥200ms，但也有部分時限≤120ms；②起始部有假性Δ波（最早心室激動到任一心前區導聯最早的快速轉折之間的距離）≥34ms，敏感性83％，特異性95％；③電軸多數左偏，胸前導聯移行在V2以后；④V2導聯R波達峰值時間延長（從QRS波群起點至R波到達峰值后開始下降之間的間期，即類本位轉折時間）≥85ms，敏感性87％，特異性90％；⑤最短RS時間（最早心室激動到任一心前導聯第一個S波最低點的距離）≥121ms，敏感性76％，特異性90％。以上標準可能無法適用于所有左心室和右心室起源的室速，因此缺乏特異性［25］。以下特點可用于識別左心室起源的心外膜室速：①Ⅰ導聯呈Q波的基底、心尖部室速；②Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯無Q波的基底部室速；③Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈Q波的基底上部、心尖部室速；④最大轉折指數可識別左室流出道心外膜室速。當最大轉折指數≥0．55可識別遠離主動脈竇的心外膜室速［26］。對于右心室起源心外膜室速來說，若Ⅰ導聯呈Q波且右室前壁導聯呈QS，則預示心外膜室速可能性大。同樣，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯起始Q波，也可在同步電生理標測時觀察到位于右心室心外膜起源的室速。心外膜室速在體表心電圖有其獨特性，可以通過體表心電圖的特點推測心外膜室速的起源，為室速的標測和消融提供幫助。

作者：張海濤 張樹龍 單位：大連醫科大學附屬第一醫院心血管檢查科