分支性逸搏心律心電圖分析范文

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《江蘇實用心電學雜志》2015年第三期

1分支性節律的鑒別診斷

希氏束的纖維呈縱向排列，其被膠原纖維包繞而分隔成束狀。每束浦肯野纖維都像一條被半絕緣材料包裹的電纜。浦肯野纖維傳導速度很快，而膠原纖維卻屬于不良導體［3］，希氏束縱向傳導速度比橫向傳導速度快2～4倍，從而造成房室交接區縱向分離的傳導現象［4］。當異位激動點在結希區偏軸處發生興奮時，靠近激動點的希氏束縱向分離纖維先接收興奮，優先把興奮傳至相應的心室肌，造成各束支或分支間傳至心室的時間相差10～25ms，導致所謂“非時相性心室內差異性傳導”。這種由于室內差異性傳導產生的QRS形態有時與分支性室性節律的QRS十分相似，在體表心電圖上難以鑒別，除非依靠希氏束電圖。有些學者指出，分支性節律由于起搏點位置高，希氏束可以先被分支性沖動逆行激動或被下傳的竇性沖動先激動，故希氏束電圖上V波前可有H波。但HV間期短于正常竇性心律者，通常＜20ms，甚至H波與V波重疊，或H波出現在V波之后。這是由于分支性起搏點沖動先到達心室，希氏束被竇性沖動較晚激動或被分支性沖動較晚逆行激動所致。如果在V波之前有一相關的固定H波，且HV間期＞50ms，則可排除分支性節律，診斷為房室交接區心律［5－6］。如果異位沖動來自左束支的左前或左后分支的遠端，即來自左心室的前壁或后下壁。QRS波形亦酷似左后分支的異位波形，此類QRS波群寬度必然≥0．12s。如果異位沖動來自右束支的遠端，形成的QRS波群寬度也必然≥0．12s，此時呈完全性左前分支阻滯波形伴電軸左偏。下文要介紹的圖3就可能屬于此類。對于疑為分支性逸搏心律的患者，建議最好做一次有創希氏束電圖，以確定鑒別診斷結果。但因故不能做希氏束電圖時，僅憑體表心電圖應慎下分支性逸搏心律的診斷。特擬體表心電圖診斷參考標準如下：①QRS波群以逸搏形式出現，前無相關P波；②標準導聯上電軸左偏，QRS呈“qⅠ和SⅢ”型，在V1導聯上呈IRBBB型，可以出現分支性室性融合波，QRS波寬度在正常高限之內，此為左后分支性逸搏；③標準導聯右偏，QRS呈“qⅢ和SⅠ”型，在V1導聯上呈IRBBB型，可以出現分支性室性融合波，QRS波寬度在正常高限之內，此為左前分支性逸搏心律；④常規導聯上QRS波群呈不完全性左束支阻滯（ILBBB）型，通常電軸不偏。此為右束支性逸搏。以上各分支逸搏節律連續三次或三次以上發作時，則稱為分支性逸搏心律。

2臨床意義

（1）在心室頻率低下時，由心室內分支部位發生逸搏或逸搏心律，以彌補心室頻率低下而維護有效血液循環功能。因此分支性逸搏及逸搏心律是繼發、被動但能有效維護血流動力學的補救措施。（2）分支性逸搏心律的水平位置應介于普通房室交接區和心室之間，其逸搏功能的穩定性高于心室內逸搏節律點。為保險起見，仍建議安裝人工心臟起搏器，并輔以一般內科治療手段。（3）應追查原發性心室頻率過低的心律失常，并采取相應的治療措施。

3典型圖例解析

分支性逸搏心律的心電圖表現因其發生的原因及激動起源位置的不同而有多種變化。下面通過具體分析診斷6個不同病例，加深對其心電圖表現的認識。病例1：患者男，50歲，疑為冠心病，偶有頭昏、胸悶，血壓正常，臨床建議患者安裝人工心臟起搏器但被患者拒絕。由圖1可見，基本心律為竇性，節律較勻齊，頻率為79次／min；心室率慢而勻齊，頻率為38次／min，QRS波寬度為0．11～0．12s，為IRBBB型，電軸輕度右偏。T波在V5導聯寬大倒置，后繼一正向U波，似Niagara瀑布樣T波，QTU間期長達0．62s，超過正常限度。V5導聯的TU重疊，P波與QRS波群呈阻滯型分離狀態。

分析和討論：（1）本例P波與QRS波群呈阻滯性分離狀，P波頻率高于QRS波頻率的2倍，為三度房室傳導阻滯。（2）本例QRS波群電軸輕度右偏，QRS波寬度達到正常高限，標準導聯呈“qⅢ和SⅠ”特點。V1導聯為IRBBB型的QRS波，心室率低（38次／min）而勻齊，應判定為左前分支性逸搏心律。（3）圖1中V1～V3導聯T波寬大畸形，似Niagara瀑布樣T波，V5導聯T波寬大增高。QTU間期長達0．62s，超出正常高限。（4）臨床疑為冠心病，伴過緩心室率的三度房室傳導阻滯，QTU間期明顯延長。綜合考慮，患者適合安裝人工心臟起搏器。心電圖診斷：竇性心律，過緩性左前分支逸搏心律。以上二者共同構成雙重心律和三度房室傳導阻滯，提示Niagara瀑布樣T波，QTU間期延長。病例2：患者男，65歲，臨床診斷：冠心病，病態竇房結綜合征，潰瘍病術后。圖2示Ⅰ、Ⅲ和V1三個非同步記錄導聯的心電圖。基本心律為竇性，節律尚勻齊，為50～54次／min；另一心律為左后分支逸搏心律。每當竇性頻率低至＜50次／min，則被左后分支逸搏沖動所取代，并可連續發放逸搏沖動，形成左后分支性逸搏心律（屬于分支性逸搏心律的波形有Ⅰ導聯的R4～R7、Ⅲ導聯的R1～R5和V1導聯的R4～R7）。另外，介于竇性QRS和純分支QRS之間的為室性融合波（Ⅰ導聯的R4、Ⅲ導聯的R5和V1導聯的R5）。分析和討論：（1）本例竇性頻率較低，當竇性頻率≤50次／min，分支節律即取而代之，因為左后分支的固有自搏心率是49～50次／min。（2）本例竇性頻率與左后分支的固有頻率接近，并呈“同步”鉤攏發放。因此，兩種心律交替時容易發生室性融合波（VF），這種融合波被稱為“竇性分支性室性融合波”。（3）本例分支性逸搏符合源自左后分支的特點，在心電圖上呈逸搏形式出現，前無相關P波，頻率49～50次／min；QRS波時限不增寬（約0．09～0．10s），電軸輕度～中度左偏，QRS波形態符合“qⅠ和SⅢ”的特點；V1導聯QRS波呈IRBBB型，往往連續發放三次以上。（4）本圖中分支性逸搏雖為被動出現，但出現后其頻率與竇性心律相近，故呈等頻性房室分離狀態，又呈11鉤攏狀態。（5）患者若無嚴重的心腦供血不足癥狀，且經動態心電圖監測，夜間不發生嚴重的心動過緩或心臟停搏，阿托品試驗（），則暫時可不考慮安裝人工心臟起搏器，但必須認真隨訪、定期復診。一旦發現頭昏、黑蒙，應立即住院安裝DDD人工起搏器，并輔以內科治療。心電圖診斷：竇性心動過緩，竇性心律與左后分支逸搏心律共同構成雙重心律。竇分支性室性融合波，干擾性竇性心律和分支性逸搏心律共同構成等頻性房室分離并出現11雙心律鉤攏現象。病例3：患者男，51歲，臨床診斷為冠心病，心臟傳導系統退行性病變。近日已發作三次阿斯綜合征，入院后安裝VVI起搏器。圖3示Ⅰ、Ⅱ、V1三個同次非同步記錄導聯的心電圖。基本心律為竇性，節律較勻齊，頻率約65次／min，心室波群寬約0．12s，符合左后分支性逸搏的QRS波的特點（電軸左偏，“qⅠ和SⅢ”的標準導聯表現），V1導聯QRS呈完全性右束支阻滯型，頻率約38次／min，P波與QRS波無傳導關系。QT間期約0．48s。

分析和討論：（1）本圖基本心律為正常竇性心律，心室波形屬左后分支逸搏波形，并形成左后分支逸搏心律，但其QRS波寬度達0．12s，估計逸搏點較低，可能在左心室后側壁。QRS波群增寬可能與傳導系統退行性病變導致心室內沖動擴布速度變慢有關。本例P波與QRS波無傳導關系，為三度房室傳導阻滯。（2）本例心室率僅為38次／min，而V1導聯的T波高聳，QT間期0．48s，但仍能達到QT間期的平均值，尚不宜診斷為“短QT綜合征”。（3）V1導聯的QRS波為qR型，無起始的r波。該現象可能與傳導系統退行性病變有關，也可能排除左束支中隔支的B型阻滯。患者無心絞痛、心肌梗死的病史資料。（4）患者安裝起搏器后生活質量提高，迄今為止已隨診20年，兩次更換起搏器。心電圖診斷：竇性心律和左后分支逸搏心律構成雙重節律，三度房室傳導阻滯，QT間期相對較短，只達到平均值，建議定期隨訪。病例4：患者女，51歲，臨床診斷為心肌病，血壓正常，但常覺胸悶、心慌，全身乏力，住院安裝了VVI起搏器。圖4示三個標準導聯和V1、V3、V5三個胸導聯心電圖。基本節律為竇性，律齊，頻率約103次／min。心室QRS波為ILBBB型，寬度約0．09～0．10s，電軸左偏，節律勻齊，頻率58次／min。QRS波與P波無傳導關系。

分析和討論：（1）本例竇性頻率103次／min，逸搏性心室QRS波為ILBBB型，但電軸左偏，頻率僅有58次／min，幾乎是P波頻率的一半。P波與QRS波無傳導關系，STT與QT間期皆無特別異常。（2）根據QRS波形特征判斷，逸搏心律疑是源自右束支（右室流出道）。由于電軸左偏，可能早搏點在室間隔右側偏中下位置，QRS波寬度尚未達到0．12s，故仍考慮心室逸搏點在右束支，所形成的心律是右束支逸搏心律。（3）該患者疑有心肌病，癥狀較多，心室率偏慢，故征得患者本人及家屬同意，安裝了VVI起搏器并輔以內科常規治療，效果滿意。迄今為止已隨訪20年，起搏器更換兩次。心電圖診斷：竇性心動過速和右束支分支性逸搏心律，共同構成雙重心律和三度房室傳導阻滯。病例5：患者男，43歲，近月來有時心慌、胸悶，血壓正常，內科門診就診時心電圖示“心律失常”，患者拒絕進一步檢查。圖5示肢體導聯及V1、V3、V5導聯，9導聯非同步記錄，主導心律為竇性心律不齊，頻率約57～75次／min；另一心律為57次／min，節律較勻齊；QRS波寬約0．10s，其前無相關P波，電軸左偏，QRS波形態符合“qⅠ和SⅢ”的特點；V1導聯為IRBBB型。每當竇性頻率下降至≤57次／min時，另一心律的QRS波則以逸搏形式出現，且其首次出現時通常為室性融合波，甚至連續出現室性融合波。

分析和討論：（1）本例基本心律為竇性心律不齊，輔助節律為左后分支逸搏心律，后者節律點無傳入性保護功能；每當竇性頻率≤后者自搏頻率（約57次／min）時，后者則以逸搏形式出現，有時連續出現三次或三次以上，形成左后分支逸搏心律。由于主導節律與輔助節律的頻率十分接近，容易產生“竇性分支性室性融合波”。當連續發生融合波時，則形成“心室內干擾性分離”。當主導心律頻率＞輔助節律頻率時，分支逸搏節律則被抑制，恢復為竇性心律。（2）本例與病例2均為緩慢的竇性節律，在其緩慢相時誘發分支性逸搏心律，即竇性節律只要緩慢至分支性節律頻率時，后者即可發放沖動控制心室，甚至形成逸搏心律。而竇性節律頻率超過分支節律頻率時，竇房又可奪回對整個心臟的“控制權”，再度形成竇性心律。本文中圖1、圖3和圖4皆以三度房室傳導阻滯為主，分支性逸搏心律作為被動心律取代對心室的控制權。盡管分支節律都處于被動局面，但心電圖的表現形式和表現場合又不盡相同。（3）本例患者基本節律為竇性心律不齊，平均竇性心率仍有66次／min，分支節律頻率也有57次／min，因此，對血流動力學的影響并不明顯。只要適當提高竇性頻率，即可抑制分支節律的出現，暫時無須安裝人工心臟起搏器，但應囑患者定期來院隨訪復診。心電圖診斷：竇性心律不齊與左后分支性逸搏心律共同構成雙重心律，竇性分支性室性融合波，一過性干擾性心室內脫節。病例6：患者男，64歲，臨床診斷為冠心病、心房顫動。圖6示Ⅱ、aVR、V1和V5四個導聯同次非同步記錄的心電圖，基本主導節律是心房顫動，心室波群有兩種，一是房顫f波下傳的QRS，窄型、RR不齊，二是以逸搏形式出現的單個或連續成串的左前分支阻滯型的QRS（Ⅱ導聯的R3～R7，另外Ⅱ導聯的R6是室性融合波），其波形特點是R／S＞1，負向S波寬鈍，提示電軸左偏，結合V1導聯上的畸變QRS（R3～R7和R10），寬度僅為0．09～0．10s，為IRBBB型，皆以逸搏形式出現，逸搏間期和逸搏周期皆為0．92s，約合逸搏心率65次／min，故判定這類QRS波是源自左后分支區域的加速性分支性逸搏心律，其間偶有房顫分支性逸搏室性融合波出現（Ⅱ導聯的R6，V5導聯的R3）標記為VF。V5導聯的R波高達2．9mV，RV5＋SV1＝4．8mV，V5導聯的ST段輕度壓低伴T波倒置。

分析和討論：（1）本圖只保留標準導聯中的Ⅱ導聯，其R3、R7的兩次QRS波以逸搏形式出現，逸搏間期皆為0．92s；心室波寬0．09～0．10s，R／S＜1，S波寬鈍；結合V1導聯判為IRBBB圖形，故判本圖畸變QRS波源自左后分支區域，構成加速性左后分支逸搏心律。（2）本例的逸搏頻率較高（達65次／min），在房顫心室率并不太高的情況下，可使逸搏沖動傳出機會相對增多，但仍可以考慮該患者存在一定的房室傳導功能減退，故不能排除不完全性房室傳導阻滯。（3）患者心功能肯定有所下降，但由于未能提供患者服用洋地黃藥物的背景資料，故進一步分析討論尚有困難。臨床上應重視該患者病情，一旦房室傳導阻滯加重，應考慮擇期安裝人工心臟起搏器。通過對上面6個病例的分析，我們認識了分支性逸搏心律的典型心電圖表現。由于出現逸搏心律的同時一定有并存的另一個心臟起搏點，兩個起搏點各自獨立地發放激動控制心臟，符合雙重心律的主要特點。分支性逸搏心律主要發生在竇性心率顯著降低或房室傳導阻滯的情況下，分支起搏點被動地發生低頻率的異位節律控制心室活動，使心臟免于停搏。盡管是被動性地發生，卻是心臟自身積極的自我保護機制在發生作用。但由于分支性逸搏點自主頻率較低，難以長時間維持機體需要，且常發生于器質性心臟病患者，故臨床應給予積極治療。

作者：陸琨 韓衛星 鄭林林 單位：安徽醫科大學第一附屬醫院心電心功能科