椎體內裂隙位置對PVP手術療效影響范文
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摘要：目的探討 PVP 手術治療陳舊性骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebralcom－pression fractures，OVCF）過程中，椎體內真空裂隙（Intravertebral Vacuum Cleft,IVC）位置對其療效的影響。方法 回顧性分析 2012-07-2015-07 行 pvp 手術治療的 73 例陳舊性 OVCF 患者臨床資料（均伴有 IVC 特征），依據 IVC 在傷椎內的位置，將其分為三組：A 組 32 例，IVC 靠近上終板；B組 24 例，IVC 靠近下終板；C 組 17 例，IVC 靠近上、下終板。對三組患者術前、術后 3 d 和 2 年時的相關指標進行對比。結果 術后 3 d 時，三組患者 VAS 評分和 ODI 指數均有顯著下降（P<0.05），傷椎相對高度和后凸 Cobb 角亦得到明顯矯正（P<0.05）。但術后 2 年時，三組患者 VAS 評分和 O－DI 指數均有一定程度的升高（P<0.05），傷椎相對高度和后凸 Cobb 角亦有明顯的矯正度丟失現象，且以 B 組為甚，其次是 A 組，C 組最輕微，組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論 傷椎內 IVC位置對 PVP 手術存在明顯影響，IVC 偏下者在后期易出現明顯的傷椎矯正度丟失現象，偏上者次之，IVC 同時接近上、下終板者的后期結局最佳。
關鍵詞：陳舊性骨折；骨質疏松性椎體壓縮骨折；椎體內真空裂隙；PVP 手術；矯正度丟失椎體內真空裂隙 （Intravertebral Vacuum Cleft, IVC） 在 骨 質 疏 松 性 椎 體 壓 縮 骨 折（osteoporoticvertebralcompression fractures，OVCF）中比較多見[1，2]，近年來，關于 PVP 手術治療伴有 IVC 的 OVCF 臨床報道較多[3-4]。但關于 IVC 位置對 PVP 手術療效的影響，目前尚鮮見報道。本研究收集了 2012-07-2015- 07 行 PVP 手術治療的 73 例陳舊性 OVCF 患者臨床資料（均伴有 IVC 特征），并進行回顧性分析，以探討傷椎內 IVC 位置對 PVP 手術療效是否有所影響。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選 擇 2012 -07 -2015 -07 我 科 收 治 的 陳 舊 性OVCF 患者 73 例，均符合以下納入標準：①單椎體OVCF，經 CT 或 MRI 等影像學檢查可見典型的 IVC特征；②傷椎節段分布于 T10-L2之間；③均接受 PVP手術治療，且術前鄰椎無外傷或手術史；④其臨床及影像學資料完整，術后隨訪時間在 2 年以上者。以下人群均不納入本研究范疇：伴有嚴重創傷，脊柱感染、結核或腫瘤者，以及臨床資料不完整者。依據 MRI 檢查所示 IVC 在傷椎內的位置（見圖1），將其分為三組：IVC 位置靠近上終板者 32 例，作為 A 組；IVC 位置靠近下終板者 24 例，作為 B 組；IVC 位置同時接近上、下終板者 17 例，作為 C 組。三組患者的性別、年齡和傷椎分布等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
1 . 2 手術方法
所有患者均采用 PVP 手術治療，取俯臥位、局部麻醉，于上胸前及骨盆處墊枕以保持后伸體位，在C 臂機透視引導下，經雙側椎弓根穿刺進行骨水泥填充操作。術中將穿刺針經皮穿刺進入傷椎前 1/3的 IVC 信號區域，將調制成拉絲后期的 PMMA 骨水泥填充入 IVC 區域骨折區域周邊，直至填滿整個裂隙。術中注意密切以 X 線透視進行觀察，若發現骨水泥填充滿意或有滲漏跡象，則立即停止操作。骨水泥填充完成后，緩慢旋轉并拔出穿刺針，術后臥床 1 d，第 2 天可在支具保護下下地活動，并維持支具制動2 個月左右。所有患者術后均予以抗骨質疏松藥物口服治療 2 年，包括維生素 D3、碳酸鈣和降鈣素等。
1.3 療效指標
所有患者術后均獲隨訪 2 年以上，觀察其術前、術后 3 d 和術后 2 年時的以下指標：（1）VAS 評分和Oswestry 功能障礙指數（ODI）改善情況；（2）影像學指標：分別于術前、術后 3 d 和 2 年時進行 X 線片檢查，計算其傷椎相對高度和后凸 Cobb 角數值，并觀察術后 3 d 的傷椎相對高度、后凸 Cobb 角矯正情況，以及術后 2 年的矯正度丟失情況。
1.4 數據分析
所有數據均導入 SPSS 21.0 統計學軟件進行處理分析，其中計數資料對比采用卡方檢驗（x2），計量資料的組間對比采用 F 檢驗，手術前后對比采用配對 t 檢驗，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
73 例患者均順利完成 PVP 手術，其中 12 例出現骨水泥滲漏，包括椎間盤滲漏 4 例，椎體周圍滲漏7 例，椎管內滲漏 1 例。其中 A 組滲漏率為 15.6%（5/32），B 組為 16.7%（4/24），C 組為 17.6%（3/17），以 C組略高，但組間差異無統計學意義（P>0.05）。
2.1 VAS 評分和 ODI 指數
與術前相比，三組患者術后 3 d 時，VAS 評分和ODI 指數均有顯著下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 2 年時，雖然上述兩項指標仍顯著低于術前，但較術后 3 d 已有一定程度的升高，差異有統計學意義（P<0.05）。組間相比，三組術前、術后 3 d 的差異無統計學意義（P>0.05），但術后 2 年時，組間差異有顯著的統計學意義（P<0.05），以 B 組最高，A 組次之，C 組最低。具體數據見表 2。
2.2 傷椎相對高度和后凸 Cobb 角
與術前相比，三組患者術后 3 d 時，傷椎相對高度和后凸 Cobb 角均有顯著的矯正效果，差異有統計學意義（P<0.05）；但與術后 3 d 相比，術后 2 年時的傷椎相對高度已有所下降、Cobb 角已有所增加，差異有統計學意義（P<0.05）。上述兩項指標在術后 2 年的矯正丟失度對比，三組間差異有統計學意義（P<0.05），以 B 組矯正度丟失最多，A 組次之，C 組矯正度丟失最少。見表 3。
3 討 論
3.1 IVC 的特點
伴有 IVC 的患者多為延誤診治或保守治療失敗者，因此其治療方案以手術為主，目前以骨水泥椎體強化術為首選，以達到骨折端的即刻固化、緩解疼痛，并阻止傷椎進一步塌陷的治療目的[5]。因傷椎內裂隙的存在，術中無需刻意調整穿刺位置即可將骨水泥順利填滿裂隙，實現對假關節的有效固定，從而緩解疼痛。目前已有較多文獻證實，PVP 或 PKP 等椎體成形技術在本病的治療中均可取得良好療效[6]。
3.2 IVC 位置對 PVP 手術的影響
雖然三組患者在術后早期（3 d 時）均取得較好療效，VAS 評分和 ODI 指數均顯著下降，傷椎相對高度和 Cobb 角均有所矯正，但在術后 2 年時，其結局呈現出顯著的統計學差異性（P<0.05），尤其是 B組患者，VAS 評分和 ODI 指數增高最為顯著，傷椎相對高度和 Cobb 角丟失亦最為嚴重，A 組則次之，C組的上述改變最輕微（詳見表 2-3）。我們分析其原因，陳舊性 OVCF 患者的裂隙周圍均為壞死的硬化骨，其周邊有纖維膜包裹，使得骨水泥難以深入到周圍骨小梁組織，影響了骨水泥與骨之間形成的交聯效果[7]。隨著術后隨訪時間的延長，后期可發生骨水泥松動、移位現象，從而引起傷椎矯正度丟失現象。另外，裂隙的存在也影響了骨水泥分布情況，傷椎其他部位得不到有效支撐、整體的強化效果有限，由于傷椎本身的骨質疏松特性，受到身體正常生理應力時可能出現塌陷現象[8]。而由于胸腰椎應力傳導的“自上而下”特點，傷椎上終板所受應力要大于下終板，因此當 IVC 偏向上終板時，骨水泥較好地填充了上半部分松質骨，對上終板的應力支撐效果較好，出現矯正度丟失、塌陷的程度亦較輕；反之，IVC 偏向下終板者，傷椎松質骨下緣得以良好填充，上緣卻填充不佳，上終板受應力的影響亦較為明顯，因此矯正度丟失、塌陷的程度亦最為嚴重。與之相應的是，B 組患者后期的 VAS 評分和 ODI指數反彈亦最為明顯，A 組側次之，C 組最輕微。綜上所述，傷椎內 IVC 位置對 PVP 手術存在明顯影響，IVC 偏下者在后期易出現明顯的傷椎矯正度丟失現象，偏上者次之，IVC 同時接近上、下終板者的后期結局最佳。
參考文獻：
[2] 李哲, 蘇慶軍, 海涌. 伴有椎體內裂隙征的骨質疏松性椎體壓縮骨折的診治進展[J].中國脊柱脊髓雜志,2017,(7):647-651.
[3] 蔣小軍, 王輝. 經皮椎體成形術(PVP)治療伴與不伴裂隙樣變椎體壓縮骨折療效觀察[J]. 頸腰痛雜志,2015,(5):389-391.
[4] 高林, 閆亮, 郝定均, 等.椎體內裂隙對經皮椎體后凸成形術療效的影響[J]. 實用骨科雜志,2016,(6):481-485.
[5] 李東方, 卜保獻, 郭曉輝, 等. 經皮椎體后凸成形術治療存在椎體內裂隙與否兩種椎體壓縮骨折的療效分析[J]. 中國疼痛醫學雜志,2017,(5):380-383.
[6] 李斌田, 郝延科.經皮穿刺椎體后凸成形術治療伴椎體內裂隙征的骨質疏松性壓縮骨折療效觀察 [J]. 山西中醫學院學報,2016,(3):36-38.
[7] 張煜.椎體成形術后手術椎體再塌陷的相關因素分析[D].東南大學,2016.
[8] 俞偉楊. 骨水泥彌散形式對經皮椎體成形術后強化椎再骨折的影響及其相關因素分析[D] .溫州醫科大學,2016.
作者：林巋然 單位：河南省平頂山市第一人民醫院骨外二科