病態(tài)肥胖膿毒癥休克患者抗感染研究范文

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【摘要】目的探討臨床藥師參與病態(tài)肥胖合并膿毒癥休克患者臨床治療的作用。方法介紹臨床藥師參與1例病態(tài)肥胖合并膿毒癥休克患者的治療過(guò)程，協(xié)助醫(yī)生優(yōu)化抗感染治療方案。初始治療予美羅培南2．0g，q8h，ivgtt，感染加重后不排除MRSA感染，予聯(lián)合利奈唑胺0．6g，q12h，ivgtt加強(qiáng)抗感染;臨床藥師建議調(diào)整美羅培南微泵持續(xù)輸注3h，提高其抗菌作用;根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果建議停用美羅培南，予哌拉西林他唑巴坦4．5givgttq6h。結(jié)果醫(yī)師采納藥師建議，患者感染得到控制，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。結(jié)論臨床藥師可發(fā)揮自身專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，參與患者抗感染治療，對(duì)患者藥物治療過(guò)程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，使患者獲得個(gè)體化治療，提高患者用藥的安全性、有效性，并最終獲得滿意的療效。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師;肥胖;抗感染;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

膿毒癥休克，指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓，是內(nèi)外科危重患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重膿毒癥患者病死率高達(dá)30%～60%，且每年以1．5%的速度增加［1］，早期合理抗感染治療能極大地提高患者生存率。隨著生活條件改善及飲食結(jié)構(gòu)變化，肥胖人口越來(lái)越多。在肥胖人群中脂肪組織構(gòu)成及多種代謝發(fā)生改變，使某些藥物的體內(nèi)代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)產(chǎn)生變化。針對(duì)肥胖患者的特殊性，在臨床用藥過(guò)程中需依據(jù)其藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，調(diào)整給藥劑量，而獲得最佳療效。本文通過(guò)臨床藥師參與1例病態(tài)肥胖合并膿毒癥休克患者的治療過(guò)程，并對(duì)其抗菌藥物的選擇及劑量調(diào)整進(jìn)行分析和討論，探討臨床藥師如何對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。

一、病例資料

患者，女性，42歲，體重140kg，身高160cm，BMI54．688kg/m2。4月13日因“睡眠時(shí)打鼾5年，加重伴憋氣1周” 入耳鼻喉科，補(bǔ)充診斷:重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴重度低氧血癥。考慮患者為極度肥胖，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，暫不適行鼾癥手術(shù)，先控制體重。于5月5日全麻下行“腔鏡下袖狀胃切除術(shù)”減輕體重，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。5月8日下午突發(fā)呼吸急促伴發(fā)熱，T38．9℃，有黃膿痰咳出，心率增快120～130bpm，指脈氧90%～92%，呼吸頻率28～32次/分，快速超敏CRP＞200．00mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)13．8×109/L，中性細(xì)胞百分比(N%)92．2%。遂轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。該患者既往有高血壓病史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。入ICU診斷:膿毒性休克，腹腔感染，肺部感染，2型糖尿病、肥胖癥、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征伴重度低氧血癥、高血壓病、高膽固醇血癥、袖狀胃切除術(shù)后。入室體檢:患者神志清醒，兩肺呼吸音弱，未及明顯干濕啰音。心電監(jiān)護(hù)示:HR103bpm，BP115/56mmHg，SpO291%。腹軟，無(wú)明顯肌緊張，無(wú)壓痛、反跳痛，見(jiàn)腹腔引流150ml褐色液體，考慮脂肪液化可能。

二、主要治療

經(jīng)過(guò)第1天(5月8日):患者腹部CT示吻合口瘺、腹腔感染可能，當(dāng)晚急行全麻下“腹腔鏡探查、膿液引流術(shù)”，術(shù)中出血少，未輸血，術(shù)畢帶管入ICU。血常規(guī):WBC14．9×109/L，N%88．5%。生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)24U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)29U/L，肌酐(CREA)73μmol/L。普放報(bào)告:兩肺紋理增多，心影增大。初始治療經(jīng)驗(yàn)性選美羅培南2．0g，q8h，ivgtt，藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，該肥胖患者無(wú)需調(diào)整劑量。第2天(5月9日):患者今晨T40．5℃，昨日尿量3500ml。血常規(guī):WBC12．7×109/L，N%88．5%;生化:ALT26U/L，AST46U/L，CREA82μmol/L;降鈣素原(PCT):2．1ng/ml。結(jié)合影像學(xué)報(bào)告藥師建議加用利奈唑胺0．6g，q12h，ivgtt，醫(yī)生采納。第4天(5月11日):患者體溫正常，血常規(guī):WBC11．8×109/L，N%75．8%;PCT:0．968ng/mL;生化:ALT37U/L，AST83U/L，CREA35μmol/L。現(xiàn)美羅培南聯(lián)合利奈唑胺抗感染治療中，今日將美羅培南輸注方法改為微泵3小時(shí)。第13天(5月20日):患者神清，肥胖，精神可，左下肺呼吸音低，兩肺可及少許濕啰音。血常規(guī):WBC10．9×109/L，N81．2%。PCT0．106ng/ml。5月16日及5月20日痰培養(yǎng)回報(bào)均提示:銅綠假單胞菌(++++)，對(duì)頭孢吡肟、慶大霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感，亞胺培南耐藥。停用美羅培南，更換為哌拉西林他唑巴坦4．5g，q6h，ivgtt。第18天(5月25日):血常規(guī):WBC5．2×109/L，N%49．9%。生化:ALT16U/L，AST22U/L，CREA38μmol/L。患者癥狀逐漸改善，感染較前明顯控制、指標(biāo)下降，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。

三、用藥分析與討論

1．抗感染治療:

患者入院時(shí)間較長(zhǎng)，使用抗菌藥物＞5天，存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)，警惕銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌、MRSA及嗜肺軍團(tuán)菌。《2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南》［2］指出初始治療應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性廣覆蓋，美羅培南抗菌譜廣，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌、大多數(shù)革蘭氏陰性菌(含銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌)、厭氧菌和放線桿菌有強(qiáng)活性，對(duì)大多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌形成β內(nèi)酰胺酶高產(chǎn)菌株;易透入膽汁、胰腺和腹膜滲液，血藥峰濃度為23．6mg/L時(shí)，在腹膜滲液中的藥物濃度為30．2mg/L。患者對(duì)美羅培南靜脈滴注和肌肉注射的耐受性良好，選用美羅培南合理。患者T40．5℃，咳黃膿痰，CT示左側(cè)胸腔積液伴左下肺不張，PCT:2．1ng/ml。據(jù)《2012年甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)》［3］，該患者近3個(gè)月內(nèi)接受抗菌藥物治療，膿毒癥休克，糖尿病、昏迷并發(fā)肺炎，MRSA感染不除外，需加用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素。利奈唑胺與其他藥物無(wú)交叉耐藥性，覆蓋耐藥陽(yáng)性菌，在肺部上皮襯液濃度較高，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療更具優(yōu)勢(shì)。且經(jīng)肝腎雙通道排泄，腎功能不全患者及輕中度肝功能損害的患者無(wú)需調(diào)整劑量［4］。ICU患者病情重，多合并器官功能障礙，選利奈唑胺合理。美羅培南靜脈輸注30min，可在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到Cmax;但其消除半衰期短，血藥濃度很快低于MIC值。延長(zhǎng)滴注法［5］，即把單次藥物以恒定速度在3h內(nèi)輸完，延長(zhǎng)血藥濃度維持在%T＞MIC的比值。Dandeka．［6］研究對(duì)比美羅培南靜脈輸注30min和3h的PK/PD，在MIC為4mg/L時(shí)，30min輸注500mg和2．0g的%T＞MIC分別為30%和58%;延長(zhǎng)靜脈輸注時(shí)間至3h，則%T＞MIC分別提高到43%和73%。但4%美羅培南溶液在25℃下隨時(shí)間延長(zhǎng)而分解增加，在37℃環(huán)境中24h分解超過(guò)50%［7］，故針對(duì)危重病患者的嚴(yán)重細(xì)菌感染，延長(zhǎng)美羅培南輸注時(shí)間至3小時(shí)的給藥方式值得推薦。痰培養(yǎng)結(jié)果較易受到外界因素影響，如被污染、定植菌等，需結(jié)合臨床表現(xiàn)判定是否為感染菌。患者5月20日痰培養(yǎng)回報(bào)銅綠假單胞菌陽(yáng)性，與5月16日痰培養(yǎng)結(jié)果一致，考慮患者入院時(shí)間久，胃腸道手術(shù)后、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，銅綠假單胞菌感染可能較大，藥敏結(jié)果示哌拉西林他唑巴坦敏感。根據(jù)《2014年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專(zhuān)家共識(shí)》［9］哌拉西林鈉他唑巴坦對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌、產(chǎn)ESBLs菌株、銅綠假單胞菌、產(chǎn)堿桿菌屬和黃桿菌屬敏感，適于由耐哌拉西林、產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和擬桿菌屬，推薦使用。

2．肥胖患者劑量調(diào)整:

肥胖患者常伴隨著身體組分和機(jī)體機(jī)能的顯著變化，在應(yīng)用藥物治療時(shí)，必須考慮與正常人群之間的藥代動(dòng)力學(xué)和/或藥效學(xué)差異［10］。肥胖與非肥胖患者每單位體重給藥劑量相同時(shí)，藥物消除半衰期，總清除率，分布容積(Vd)均較大，AUC差異顯著，表明肥胖對(duì)藥物的吸收有影響。相對(duì)脂肪過(guò)剩的患者，高脂溶性藥物的分布容積更大，在脂肪中的沉積很小，其分布受肥胖的影響較大;若按體表面積計(jì)算，過(guò)度肥胖患者藥物的Vd增加或不變，其每單位體重藥物Vd卻顯著減少，即低脂溶性藥物相對(duì)集中于非脂肪組織;若按實(shí)際體重用藥，將導(dǎo)致藥物相對(duì)過(guò)量，造成藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)［11］，但影響藥物體內(nèi)分布的因素很復(fù)雜，還應(yīng)從脂肪的分布、血漿蛋白結(jié)合能力、藥物的組織親和力等多方面考慮。患者BMI＞50kg/m2，屬超級(jí)肥胖，研究表明對(duì)于肥胖患者美羅培南無(wú)需調(diào)整劑量，推薦每日最大劑量為2gq8h，可適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間，需注意該藥的穩(wěn)定性［12］。利奈唑胺在正常組和肥胖組相似，對(duì)于肥胖患者不需通過(guò)BMI調(diào)整劑量［13］，但當(dāng)MIC達(dá)到4mg/ml時(shí)，可增加劑量0．6gq8h或連續(xù)輸注;哌拉西林一天最大劑量不超過(guò)24g/d，考慮該患者為超級(jí)肥胖，藥物在體內(nèi)分布容積增大，故將普通患者的4．5gq8h增加至q6h。肥胖會(huì)影響抗菌藥對(duì)組織膜滲透性、對(duì)血和組織的分布與結(jié)合的能力、藥物的脂溶性和解離度等，使藥物在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)生改變，雖然肥胖對(duì)藥物的吸收改變不大，但對(duì)藥物的分布、代謝和排泄產(chǎn)生明顯影響［14］。肥胖患者在使用抗菌藥物治療前，臨床藥師應(yīng)先評(píng)估患者的肥胖程度，肝腎功能，結(jié)合藥物PK/PD特性，并用監(jiān)測(cè)血藥濃度的方法，幫助我們?nèi)绾卧黾咏o藥劑量以保證療效并避免超劑量，這才是臨床藥師真正需要深入探索的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。但大多藥動(dòng)學(xué)研究對(duì)象都是以健康人群為基礎(chǔ)，對(duì)于特殊人群該如何調(diào)整劑量更值得思考。

參考文獻(xiàn)

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作者：周宬玥 朱娜 陳燕 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院