社區COPD穩定期干預療效分析范文

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《臨床肺科雜志》2014年第十一期

一、資料與方法

(一)、方法1．儀器給參與課題的所有COPD患者使用便攜式肺功能儀(型號:SpiroAnalyzerST-75產地:日本)進行檢測。2．綜合干預治療措施(1)制表:對每位患者制定表格，以詳細記錄他們健康宣教，康復鍛煉及藥物治療的相關情況。(2)培訓及指導:由嘉定區中心醫院醫生對參與課題的社區醫生進行統一的綜合干預措施內容的培訓，每月1次。(3)肺功能基線評估:對所有參加研究的患者，先進行基線評估。評估的項目包括:用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)，第1秒用力呼氣量(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1)，第1秒用力呼氣量占預計值百分數(FEV1%pred)，第1秒用力呼氣量占用力肺活量百分數(FEV1/FVC)。(FVC、FEV1/FVC、FEV1、FEV1占預計值百分比)、6分鐘步行距離(6MWD)，呼吸困難mMRC評分，日常生活活動能力(ADL)評分(4)綜合干預措施內容:①健康宣教:包括健康知識宣教，組織講座、咨詢(由統一培訓的社區全科醫生或中心醫院醫生負責宣教，形式是集中宣教，對個別不能參加者可以單獨選時間宣教)。②規范藥物治療:按照GOLD及國內copd指南推薦選取藥物分組治療。有呼吸衰竭或動脈血氣氧分壓為55～65mmHg，伴有以下情況之一(繼發性紅細胞增多癥，紅細胞壓積＞0.55;肺心病的臨床表現;肺動脈高壓)者，長期低流量氧療③根據ATS和ERS在2006年更新的肺康復的實踐指南［3］制訂COPD社區康復鍛煉內容:腹式呼吸、縮唇呼氣、呼吸操、步行鍛煉，鼓勵家屬共同參與。腹式呼吸與縮唇呼氣，至少每天做1～2次，每次5～10min。熟練掌握后應用到日常生活當中，使之自然地成為自己的呼吸方式。呼吸操方法是坐于椅子上或床邊。采用活動上下肢為主的運動方式，要求每周做3次，每次持續20min。步行鍛煉:在平坦地面劃定一30m的范圍，在此范圍內囑患者往返步行運動。運動初始設置為每次20min，視患者情況每周增加5min，最高30min。運動強度增加采取循序漸進的方法，以不引起患者明顯不適為度。每周至少有2～3次的運動訓練在醫生監督下進行，其余時間鼓勵參與者自行鍛煉。康復鍛煉的暫停設置為在訓練過程中出現COPD急性加重的，則暫停訓練，經治療結束穩定好轉10天后繼續訓練。(5)退組:不能耐受康復鍛煉;不能堅持藥物規范治療的患者;死亡患者。

(二)、綜合干預觀察指標每3個月，分別測定以下指標:肺功能(FVC、FEV1/FVC、FEV1、FEV1%pred)，6MWD，mMRC評分，ADL評分。1．肺功能測定由呼吸專科肺功能室醫生進行統一集中肺功能檢測。測定FVC、FEV1，FEV1%pred，FEV1/FVC。重復三次，取三次中最佳的結果。2．6MWD每隔10min重復1次，共測3次，取均值。3．mMRC評分［1］:按醫學研究委員會評分標準(medicalresearchcouncilscale)進行。無氣促為0分;劇烈運動時氣促為1分;登樓或爬坡時氣促為2分;與同齡人比較步行時感氣促為3分;步行100m左右或數分鐘后因氣促被迫停止活動為4分;不能離開房間或穿衣服時感氣促為5分。4．日常生活活動能力(ADL)評分按Spector方法，吃飯、室內步行、洗澡、穿衣、外出、購物6項，完全自立為1分，需要幫助為0分;滿分6分。

(三)、統計學分析統計所有患者綜合干預治療前后ADL評分、mMRC評分、6MWD/肺功能指標，采用配對t檢驗。所有數據處理使用SPSS19.0統計學軟件。資料結果以珋x±s表示。雙側性檢驗以P＜0.05為有統計學意義。

二、結果

(一)、最初入選患者74名，其中A組COPD38人，B組COPD12人，C組COPD10人，D組COPD14人。入選患者中2人死亡退組。入選患者年齡最小為51歲，年齡最大為85歲，平均年齡71±3.5歲。所有患者均能按照要求進行參加健康宣教培訓、規范藥物治療及康復鍛煉。在一年的綜合干預過程中，共有18例患者因COPD急性加重入我院治療，平均住院日7天，急性加重期予常規抗感染等治療，經治療好轉10天后繼續予常規康復鍛煉，過程中無明顯不良反應發生，其中2人因病情加重在治療期間死亡。經過1年的綜合干預，其中有30人戒煙，最終的72人均能按指南要求規范使用藥物，且都能停止使用不明成分藥物。

(二)、觀察指標1．綜合干預前、干預后相比，干預后患者的FVC、FEV1/FVC改善不明顯(P＞0.05，表2)，但FEV1、FEV1%有明顯增加，差異具有統計學意義(P＜0.05，表2)。2．干預前、干預后相比，干預后的mMRC評分明顯下降，差異均有統計學意義(P＜0.05，表3)3．干預前、干預后相比，干預后的6MWD有明顯增加，差異有統計學意義(P＜0.05，表3)4．干預前、干預后相比，干預后的日常生活活動能力(ADL)則無變化(P＞0.05，表3)。討論COPD是呼吸系統疾病中的常見病和多發病，患病率和病死率均高，臨床上以藥物治療、氧療和肺康復鍛煉相結合，及早發現，及早施行綜合干預治療，可以早期阻止疾病進展。GOLD指南中指出，COPD是可以預防、可以治療的疾病。國外的經驗以及國內多年的試點工作證明，開展綜合防治的社區干預治療是慢病防治的最佳手段。本研究通過對72例COPD穩定期患者進行綜合干預，包括健康宣教，規范藥物治療，康復鍛煉，發現干預后患者的FVC、FEV1/FVC無改變，但FEV1及FEV1%pred有明顯改善，由于患者ADL基線評分高，故干預后無明顯改善，但患者mMRC評分，6MWD都有改善，表明綜合干預對患者的部分肺功能及部分生活質量的改善是有意義的，國內胡世鳴、沈曼玲等研究發現社區干預、綜合干預可以提高患者生活質量，本研究的結果與他們的結果是一致的。本研究采用的綜合干預措施之一是健康宣教。

COPD患者由于存在慢性咳嗽、胸悶和氣短，呈慢性病程，嚴重影響患者的學習、生活和工作，且病情呈現逐漸進展的趨勢，生活質量下降，心理活動有明顯改變，極易產生焦慮、沮喪、恐懼及抑郁表現。本研究中發現健康宣教由社區醫生或鄉村醫生負責實施，是患者比較熟悉及信任的醫務人員，有親切感。通過宣傳吸煙及空氣污染的危害，進行COPD知識的普及，使患者增強了戰勝疾病的信心。健康宣教同時做好了家屬解釋工作，使患者得到了家人及朋友支持，參與本科題的患者最終能有效地配合醫生進行一系列的干預治療。對于最終干預結果，患者的部分生活質量、肺功能的改善有著積極的意義。本研究的另一干預措施是規范藥物治療。規范的藥物治療是穩定期COPD控制當前癥狀及降低未來風險的主要治療方法之一，用藥原則是按COPD綜合評估分組規范使用。本研究在前期的調查中同時發現，在篩查出的165例患者中，使用吸入藥物治療的僅25人，遠低于國外資料。有40例患者應用成分不明的外地郵購藥物，嚴重損害患者健康，加重病情。同時發現進行家庭氧療者僅1例，大多數患者對于氧療的認識不夠，且有盲區。本研究由社區醫生參與，通過對社區醫生的培訓，社區醫生都能夠熟練掌握藥物規范治療的原則，并對管轄范圍內的患者提供用藥指導及氧療的指導，最后所有參與課題的患者都能按指南要求，規范的使用藥物及氧療，同時杜絕患者使用不明來歷的藥物，把藥物的不良反應降到到了最低，這一干預措施，對于最終干預結果，患者的部分生活質量、肺功能的改善也起到了重要的作用。本研究采用的最后一項干預措是康復鍛煉。

COPD患者常常因活動時呼吸困難而避免活動，甚至臥床，長期活動量不足，使運動耐力下降，呼吸功能障礙更加明顯，形成惡性循環。作為肺康復的核心內容，運動鍛煉被證實能夠改善COPD患者健康相關的生存質量。目前，研究認為較常用和較有效的呼吸肌訓練主要有腹式呼吸、縮唇呼氣和全身呼吸體操。本研究選取的鍛煉方式主要是腹式呼吸、縮唇呼氣、簡易呼吸操，步行鍛煉，兼顧了上下肢運動，簡單容易操作，對于肺功能較差的患者亦可以操作，且對于老年人來說容易學會，從研究結果來看，有效的康復鍛煉對患者肺功能指標、6MWD、mMRC評分的改善是有幫助的，。綜上所述，本研究通過對72例COPD穩定期患者進行綜合干預發現干預后患者的FEV1及FEV1%pred、mMRC評分、6MWD均有明顯改善，提示社區綜合干預能改善COPD患者的部分肺功能(FEV1及FEV1%pred)及部分生活質量(mMRC評分、6MWD)，是值得社區推廣應用的。

作者：余艷芳劉錦銘屠春林梁凱軼陳珠常偉單位：上海市同濟大學醫學院、上海市嘉定區中心醫院呼吸內科上海市肺科醫院上海市嘉定區中心醫院放射科上海市嘉定區華亭社區衛生服務中心