衛生保健肺炎臨床研究范文

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《臨床肺科雜志》2014年第十一期

一、結果

（一）、88例HCAP患者中，男性58例，女性30例，年齡40－101歲，平均78歲，住院天數為2～60d，平均25d，經治療后治愈好轉70例(79.5%)，未愈自動出院5例(5.7%，隨訪2例在1－3d后死亡)，死亡13例(14.7%)。88例HCAP患者依據診斷條件分布為:①最近90d內因急性病住院2d以上者18例(20.5%);②在護理院或護理機構長期生活者38例(43.1%);③最近30d內接受過靜脈抗生素治療、化學治療30例(34.1%)，其中接受靜脈抗生素治療者25例，接受化療者5例。以上病例有交叉重合。88例患者中有基礎疾病者80例，占90.9%，分布情況見表1。其中有71人(80.6%)重疊患有兩種以上疾病。

（二）、臨床表現1．癥狀，見表2。其中有70人重疊有兩種以上癥狀(79．5%)。2．伴隨情況長期臥床者25例，原有意識障礙10例，留置胃管8例，留置胃管、導尿管10例，同時留置胃管及導尿管4例。

（三）、輔助檢查1．血常規檢查:白細胞增高者37例(42.0%)，超過20×109/L者5例，中性粒細胞增高在80%以上者26例;CRP增高者65例(73.8%)。2．血生化結果:電解質紊亂43例(48.8%)，鉀＜3.5mmol/L者32例，鈉＜133mmol/L者23例，氯＜90mmol/L者15例，21例患者重疊有低鉀、低鈉或低氯。肝功能損害20例(22.7%):谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高者10例(11.3%)，低蛋白血癥者45例(51.1%)，腎功能損害者10例(11.4%)。血氣分析:呼吸衰竭38例(43.2%)，酸堿平衡紊亂12例(13.6%)。3．細菌培養:88例患者共送檢痰標本80例，53例痰培養陽性(60.2%)，27例培養無致病菌，其中13例存在混合感染。病原菌中革蘭氏陰性菌42株，占52.5.%，革蘭氏陽性菌11株，占13.75%。革蘭氏陰性菌中有18株為MDR(多重耐藥菌)，占42.8%，金葡菌中3株為MRSA。20例發熱病人共送檢血培養16例，均無細菌生長。痰病原菌具體分布見表3。4．X線檢查:88例患者全部通過X線或胸部CT確診，左側病變34例，右側病變41例，雙側病變13例，多表現為斑片狀高密度影，濃淡不一，分布在兩肺中下野者居多;合并胸腔積液12例，9例單側積液，3例雙側積液。原有COPD患者可見肺紋理增重、肺氣腫、肺大皰等征象;支氣管擴張可見單側或雙側支氣管囊狀或柱狀擴張。

（四）、治療1．抗感染治療:80例患者入院后連續3天送檢痰病原學，8例無痰未送檢。在痰培養及藥敏試驗尚未出結果前，選用第三、四代頭孢類抗生素或β－內酰胺/β－內酰胺酶復方制劑、莫西沙星等，加用或不加用阿奇霉素、左氧氟沙星及依替米星，2－3天后，根據患者病情、藥敏情況或決定繼續使用或是換用抗生素，18例MDR根據藥敏結果分別應用碳青霉烯類抗生素及哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等，3例MRSA患者在確診后，采取病房隔離，先后選用利奈唑胺、萬古霉素等藥物治療。2．其他相關治療:積極治療原有合并癥及并發癥，控制血糖、血壓，糾正電解質紊亂、加強營養支持、保肝、改善低蛋白血癥及利尿、糾正心衰、心律失常等對癥治療。低氧血癥者給予吸氧、8例患者給予無創機械通氣，3例行有創機械通氣;對臥床及留置胃管、導尿管的患者加強護理，預防胃管脫出和泌尿系感染，注意翻身拍背，促進痰液排出，必要時吸痰，保持呼吸道通暢。

（五）、預后88例HCAP患者住院時間為3～60d，平均為25d;好轉出院為70例(79.5%)，未愈自動出院5例(11.4%，隨訪2例在1－3d后死亡)，死亡13例(14.7%)。84例(95.4%)出現并發癥，包括電解質紊亂、肝腎功能損害、低蛋白血癥、呼吸衰竭等，同時有兩種以上并發癥者61例(69.3%)。13例死亡患者均有3種以上基礎疾病，死亡原因主要是呼吸衰竭、冠心病、心衰、心律失常、多器官功能衰竭及腫瘤晚期全身衰竭。

二、討論

HCAP作為一種獨立的肺炎類型，近年來得到越來越多國內外學者的關注。與普通CAP相比較，HCAP病情更加嚴重，細菌耐藥情況嚴峻，治療更為復雜，具有更嚴重的癥狀及更高的病死率，且已經成為老年人致死的重要原因。通過對本組患者的病例回顧，HCAP有以下特點:①住院時間長、病死率高，本組研究平均住院時間25天，病死率14.7%，這與趙蕾等的研究報告相似。②老齡、養老院居住:本研究患者平均年齡78歲，在養老院居住占43.1%。隨著老齡人口和獨生子女的日漸增多，越來越多的老年人選擇養老院居住，但多數老年人機體抵抗力下降，患有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等，組織器官功能退化，帶菌機會增多，原發慢性疾病病程遷延漫長，極易發生肺部感染。③最近30d內接受過靜脈抗生素治療的患者發生HACP增高，其原因與許多人因為發熱、普通感冒或腹瀉等因素在社區或醫院門診要求接受靜脈輸液治療，可能導致抗生素的不合理應用，細菌耐藥明顯增加。④腦卒中后遺癥及老年癡呆:許多腦卒中后遺癥和老年癡呆患者遺留有言語障礙、肢體活動障礙及吞咽障礙，咳嗽反射減弱等，致殘率高，許多患者大部分時間均為臥床狀態，容易造成墜積性肺炎及吸入性肺炎，而吸入性因素是HCAP發生的重要因素之一。而且上述人群在養老院居住甚多。⑤合并癥及并發癥:大多數HCAP患者同時患有高血壓、糖尿病、心、腦血管疾病等疾病，且多數有兩種以上疾病，這與國內的研究報告相似，上述患者因為疾病可能頻繁出入社區衛生中心或醫院就診，輸液治療機會增加，HCAP患病率升高。⑥留置導管和臥床等危險因素:很多腦卒中后及長期臥床患者接受留置導尿管、胃管等侵入性治療，對機體內部黏膜造成機械性損傷，防御功能下降，機會性感染增多。同時老年人胃腸功能退化，大部分患病后食欲下降，水、電解質和蛋白、脂肪攝入減少，容易并發電解質紊亂、低蛋白血癥，而這些疾病又會影響炎癥的吸收，延長病程。⑦肺外表現，本研究中，許多HCAP患者沒有明顯咳嗽、咳痰、發熱，而表現為精神萎靡，食納減少，早期容易被家屬和護理人員忽視，可能延緩診治。因此，臨床醫生在治療HCAP中應注意:①提高對HCAP認識，注意病史的采集和肺炎類型的判斷。②重視CRP檢查:本組患者中血常規檢查提示白細胞升高占42%，但CRP升高73.8%，經治療肺炎好轉吸收CRP也逐漸下降，這與國內的研究結果相一致，因此，在臨床工作中重視老年患者CRP檢查，能更加早期、敏感的反應感染可能，提示盡早抗感染治療。③重視病原學檢查，合理選用抗生素:本研究中革蘭氏陰性桿菌是常見病原菌(52.5%)，銅綠假單胞菌最多見，這與Kollef等的研究一致。本研究中，患者原有COPD、支氣管擴張、支氣管哮喘等所占比例高，可能由于上述疾病反復發作造成肺結構發生變化及營養不良，增加了銅綠假單胞菌感染風險。臨床工作中，應結合患者病情的嚴重程度及MDR危險因素，合理選擇抗生素，注意覆蓋耐藥菌。④重視血氣分析:本組患者氣促20例，血氣分析提示呼吸衰竭多達38例，提示HCAP患者呼吸衰竭表現隱匿，呼吸困難癥狀不明顯，部分患者僅表現為精神萎靡、食欲減退等，提醒臨床醫生重視血氣分析檢查，早期發現呼吸衰竭，早期治療。⑤積極治療合并癥及并發癥:本組研究中，80.6%的患者有2種以上合并癥，95.4%出現并發癥，以電解質紊亂、肝腎功能損害、呼吸衰竭等多見，影響疾病預后，臨床醫師應注意合并癥及并發癥的治療，促進疾病恢復。由于HCAP患者生理特點和疾病的特殊性，同時罹患多種基礎疾病，且存在長期臥床、營養不良、低蛋白血癥感染高危因素，在臨床實踐中重視和分析HACP的臨床特點，及時對上述影響因素進行早期、及時干預，進一步提高養老院工作人員醫學專業知識;建立患者正確的健康意識，合理有效的防治疾病，減少門診輸液及抗生素的應用;積極治療基礎疾病及并發癥;加強營養支持治療，加強生活護理;合理選擇抗生素，加強對合并癥及并發癥的治療，對減少HCAP的發生發展，改善患者的預后起到積極作用。

作者：薛菲周超單位：上海市浦東新區周浦醫院呼吸內科