保留股方肌在人工髖關節置換術的應用范文

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[摘要]目的:探究保留股方肌在人工髖關節置換術中的臨床應用價值。方法:60例接受單側人工髖關節置換術(含全髖關節及人工股骨頭置換術)治療的病人根據術中是否保留股方肌分為觀察組(30例)、對照組(30例),觀察組術中仔細分離保護股方肌血供,維持其與股骨距原始解剖位置;對照組術中切斷股方肌。記錄所有病人手術基本情況,術后定期隨訪,評估髖關節功能恢復情況,通過X線片觀察股骨距區域骨量變化。結果:2組病人手術時間、術中失血量、下床活動時間及住院時間差異均無統計學意義(P>0.05);術前及術后12個月Harris髖關節評分比較差異無統計學意義(P>0.05),觀察組術后1、6個月Harris髖關節評分高于對照組(P<0.05);2組術后6個月內股骨距骨質流失率差異無統計學意義(P>0.05),但觀察組術后12、24個月累計股骨距骨質流失率均明顯較對照組低(P<0.05),且術后假體脫位發生率為0.00%,明顯低于對照組的13.33%(P<0.05)。結論:人工髖關節置換術中給予保留股方肌處理,可維持股骨距周圍血供,增強股骨近端假體周圍骨量和骨骼強度,繼而促進髖關節功能快速恢復,預防假體松動或脫位。

[關鍵詞]人工髖關節置換術;股方肌;骨量

近年來,臨床上人工髖關節置換術不斷取得進步,材料學迅速發展,其已成為治療終末期髖關節疾病及高齡股骨頸骨折的重要方法,對緩解病人關節疼痛、恢復關節功能有顯著療效。然而臨床研究[1-2]顯示,人工髖關節置換術術后存在股骨假體近端周圍骨量尤其是股骨距區域骨量流失的情況,股骨距為位于股骨頸干連接部的內后方皮質向髓腔內部突出的近似三角形的縱行密質骨板,而骨量流失與術后假體松動、股骨假體周圍骨折、髖關節功能恢復密切相關。PIPINO等[3]設計保留股方肌的全髖關節置換術,為翻修手術保留骨量,使骨與假體緊密結合。近年來國內也有少量報道[4-5]對人工髖關節置換術中保留股方肌的優勢進行了闡述。本文就保留股方肌在人工髖關節置換術中的臨床應用價值作一探討。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年1月至2015年3月,我院收治單側人工髖關節置換60例,男15例,女45例,年齡56~82歲。根據術中是否保留股方肌分為觀察組30例,對照組30例。2組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。入選標準:年齡逸50歲;因單側股骨頸骨折行人工髖關節置換術(含全髖關節及人工股骨頭置換術);符合人工髖關節置換術的臨床指征,且為初次行髖關節手術;手術于傷后1~5d內進行;美國麻醉師協會(ASA)病情分級域~芋級;體質量指數(BMI)<28kg/m2;簽署手術知情同意書。排除標準:骨質疏松、病理性骨折;術前股骨距粉碎性骨折或骨折移位或骨病致股骨距硬化破壞;術前明確存在肝腎功能不全及心腦血管重大疾病;入選前2周內服用非甾體類抗炎藥或麻醉性鎮痛藥物如阿片類藥物;肥胖,傷前即存在生活無法自理或行走困難;既往接受髖關節融合術;臨床病歷信息及相關資料不全。

1.2方法

2組均行術前處理,均行后外側入路人工髖關節置換術。病人取健側臥位,支架支撐放置穩定,用棉墊踞起防止局部壓迫。整個下肢無菌消毒,以便術中移動下肢;選擇患側髖部后外側切口,起自大轉子后方向下與股骨干長軸平行,向上指向髂后上棘,沿切口線逐層切開皮膚、皮下組織,沿大轉子后峭切開闊筋膜向兩側牽開,將闊筋膜張肌拉向前側,沿臀大肌纖維走向分離部分臀大肌纖維束,于大粗隆后側切斷部分臀大肌附著點將臀大肌拉向后側鈍性剝離位于闊筋膜深面的臀中肌止部,在切口遠側切開股外側肌達股骨;內收下肢,向前移動被切開的臀中肌前部,顯露出臀小肌位于大轉子前部的止點和髂骨韌帶,在大轉子前部切斷臀小肌止點和囊外髂骨韌帶,自轉子間處切斷股外側肌起點,將外旋肌群由關節囊上推開,其中觀察組病人仔細分離保護股方肌血供,維持其與股骨距原始解剖位置。對照組術中切斷股方肌,手術完成對切斷的股方肌的修補。顯露、切開和擴大關節囊,髖關節后脫位脫出股骨頭行相應人工髖關節置換術。手術完成后修復關節囊,再次確認股方肌血供的完整性及其與股骨距的解剖位置未發生變化。術后次日即鼓勵病人行股四頭肌收縮、髖關節主動功能鍛煉及被動髖、膝關節活動;1周后在醫護人員指導及家屬陪伴下主動下地負重行走活動;術后給予抗凝藥物預防血栓治療2~5周,術后2周左右拆線出院,可自行拄拐行走。所有病人術后隨訪至少24個月。

1.3觀察指標

記錄手術時間、術中失血量、下床活動時間及住院時間。隨訪定期評估髖關節功能恢復情況,Harris髖關節評分[6]包括髖關節疼痛(0~44分)、功能狀態(0~47分)、活動范圍(0~5分)、下肢畸形(0~4分)4項內容,分數越高,髖關節功能越好。術后定期復查,行外旋位X攝片,主要觀察股骨近端外旋位45毅攝片上股骨距區域骨量變化。術后并發癥發生率。

1.4統計學方法

采用字2檢驗、t檢驗及Fisher精確概率檢驗。

2結果

2.12組病人手術基本情況的比較

2組病人手術時間、術中失血量、下床活動時間及住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.22組病人髖關節功能恢復情況的比較

2組病人術前、術后12個月Harris髖關節評分差異均無統計學意義(P>0.05),但觀察組術后1個月、6個月Harris髖關節評分均高于對照組(P<0.05)。

2.32組病人術后股骨距骨量情況的比較

2組術后3個月和6個月內股骨距骨質流失率差異均無統計學意義(P>0.05),觀察組術后12個月、24個月累計股骨距骨質流失率明顯較對照組低(P<0.05)。

2.42組病人術后并發癥發生情況的比較

觀察組術后假體脫位發生率為0.00%,明顯低于對照組的20.00%(P<0.05),其他并發癥發生率2組差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

人工髖關節置換術是治療骨性髖關節炎及高齡股骨頸骨折的主要手段,一般通過外科技術將人工合成的假體植入人體內,代替患病髖關節功能,達到緩解關節疼痛,恢復關節功能的目的。隨著我國逐漸步入人口老齡化社會,類風濕性、骨性關節炎、骨質疏松、外傷性股骨頸骨折病人不斷增加,加之人們對生活質量的要求提高,行髖關節置換的病人明顯增多。隨著人工關節假體材料的設計逐漸完善,手術技術的成熟,人工髖關節置換術后的軟組織平衡問題成為醫生們關注的熱點,后外入路是人工髖關節置換最常用的手術入路,該入路可較好的顯露髖臼,且對外展肌損傷較輕[7]。研究[8-9]證實在人工髖關節置換術中保留股方肌可保護股骨距骨量。股骨距是股骨近端后內側負重系統的重要組成部分,與股骨上段的負重功能,應力分布、股骨上段骨折線的分布及治療效果密切相關。人工髖關節置換術后股骨近端的應力方式發生改變,促使術后髖關節負重力從近端向遠端重新分配,一部分負荷通過剪力形式傳遞到骨或假體界面,大部分載荷沿著股骨柄傳向股骨遠端,使股骨遠端界面的應力負荷增加,減少了股骨的上應力,即造成股骨近端應力遮擋,根據Wolf定律,股骨近端受力減小的部位將會自我調節,發生骨質吸收,引起或加劇股骨假體的松動;假體置入后對周圍骨小梁壓力過大也是造成股骨近端假體周圍骨質吸收的因素。相關研究[10]表明,髖關節置換術前后股骨假體周圍骨密度變化明顯,尤其是大轉子及假體上1/3所對應的外側區域、假體中1/3所對應的外側區域等,并證實骨假體周圍骨密度變化越小,病人的近期療效越好。

由此可見,在人工髖關節置換時需特別注意保護股骨距,從解剖學上來看,股骨距與股方肌分布兩者有相應重疊區,因此通過保留股方肌可獲得完整的、足夠長度的股骨距,其是假體穩定和賴以負重的先決條件。本文結果顯示,與對照組術中切斷股方肌的病人相比,雖然手術時間、術中失血量、下床活動時間及住院時間接近,術后12個月Harris髖關節評分差異不明顯,但觀察組術后12、24個月累計股骨距骨質流失率明顯較對照組低,且術后假體脫位發生率為0,明顯低于對照組的13.33%,提示在后側入路髖關節置換術中對保留股方肌予對維持股骨距周圍血供有重要意義,股骨近端假體周圍的骨量和骨骼強度得到明顯增加,對促進術后Harris髖關節評分增長速度有積極作用;股骨距周圍血供保留還可延緩股骨距吸收,從而對髖關節置換術后假體松動或脫位起到預防作用[11],對維持髖關節軟組織的平衡有增益作用;且不會延長手術時間或術后恢復進度,也不會導致病人失血量增多,由此可見,在人工髖關節置換術中給予保留股方肌處理可行性高[12]。綜上,保留股方肌在人工髖關節置換術中具有重要的臨床應用價值。本研究隨訪時間短,病例數量較少,今后尚需擴大樣本量,并考慮運用相關技術定量測定股骨距骨密度,減少誤差。

作者：方貴明;黃明;高明杰;方鎮;祝蒙見;王皓宇