通道大小對經皮腎鏡取石患者的影響范文

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摘要：目的：探討通道大小對經皮腎鏡取石患者圍手術期出血的影響及治療策略。方法：回顧性分析2016年1月至2017年1月在我院行F24和F18通道的經皮腎鏡取石術的189例患者臨床資料，分別比較具有不同臨床特征患者圍手術期出血的發生情況。結果：95例F24通道患者平均出血量為125±19.6mL，其中5人進行輸血治療；94例F18通道患者平均出血量為103±17.6mL，其中3人進行輸血治療。F18通道經皮腎鏡取石術的出血組和非出血組糖尿病、高血壓的發生率、結石表面積、通道數量、手術時間比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。F24通道經皮腎鏡取石術的出血組和非出血組孤立腎、高血壓發生率、結石面積、腎實質厚度、通道數量和手術時間比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。F18通道經皮腎鏡取石圍手術期出血量顯著少于F24通道(P<0.05)。結論：孤立腎、高血壓、結石面積大、腎實質厚、腎積水輕、通道數量多和手術時間長均會導致經皮腎鏡圍手術期出血幾率和出血量增加，并且F24通道相較于F18通道出血量更多。

關鍵詞：經皮腎鏡取石術；通道大小；出血

前言

尿路結石是泌尿外科常見疾病，經皮腎鏡取石術(PCNL)具有清石速度快、創傷小、清石率高等特點，現已成為治療復雜性上尿路結石的首選方法[1-5]。但術后急性或遲發型出血仍是PCNL的常見并發癥[6]。影響經皮腎鏡術中或術后出血的原因很多，包括腎皮質厚度、手術時間、結石表面積、高血壓、皮腎通道數量等，如何正確術前評估，提高手術技巧，減少出血幾率和出血量仍是臨床亟待解決的問題[7-12]。PCNL標準通道通道大、清石速率高、手術時間短，現已被廣泛接受。我們前期研究發現腎皮質厚度、手術時間、結石表面積、高血壓、皮腎通道數量都會影響PCNL出血，與GanpuleAP等研究結論相同[3-7,9-11]。PC-NL治療應個體化為主，充分進行術前評估。本研究選取2016年1月-2017年1月在我院進行F24和F18通道經皮腎鏡取石189例患者，探討了不同通道大小對于經皮腎鏡出血量的影響，結果如下。

1資料和方法

1.1臨床資料

選擇2016年1月至2017年1月我院收治的189例復雜性腎結石患者。進行F24通道經皮腎鏡取石者95例，包括男55例，女40例，孤立腎3例，結石平均直徑為22±9.6mm，腎實質平均厚度11.2±6.7mm，平均出血量125±19.6mL；進行F18通道經皮腎鏡取石者94例，包括男47例，女47例，孤立腎3例，結石平均直徑24±8.2mm，平均出血量103±17.6mL。所有尿路結石選取2-4cm腎盂結石。

1.2手術方法

189例全部采用全身麻醉。截石位后膀胱鏡下置入輸尿管導管，改為俯臥位，超聲引導下穿刺，建立F24或F18通道。采用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，配合沖洗及取石鉗取出結石，常規置入雙J管并留置腎造瘺管。

1.3統計學分析

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1F18通道經皮腎鏡圍手術期患者的臨床資料分析從進行F18通道經皮腎鏡取石者94例的臨床數據可見年齡、性別、腎積水程度與圍手術期出血無明確相關性，而出血組和非出血組有糖尿病、高血壓的發生率，結石表面積、通道數量、手術時間比較差異均具有統計學意義。

2.2F24通道經皮腎鏡圍手術期患者的臨床資料分析從進行F24通道經皮腎鏡取石者95例的臨床數據可見孤立腎、高血壓、結石面積大、腎實質厚度、通道數量多和手術時間長的患者經皮腎鏡圍手術期出血的發生率顯著升高(P<0.05)。而性別、年齡、糖尿病與F24通道經皮腎鏡取石圍手術期出血的發生率無明顯相關性。

2.3不同通道出血量的比較95例F24通道患者平均出血量為125±19.6mL，其中5人進行輸血治療；94例F18通道患者平均出血量為103±17.6mL，3人輸血治療。F18通道經皮腎鏡取石圍手術期出血量少于F24通道(P<0.05)，輸血比例亦低于F24通道組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

經皮腎鏡取石術具有創傷小、清石率高、操作簡單、術后恢復快等特點，現已成為治療上尿路復雜性結石的首選方法[13-15]。術中及術后出血是其不可避免的并發癥，提高手術技巧，避免穿刺過程中損傷血管是術中降低出血并發癥的主要方法，加強術前評估，了解并治療基礎疾病也尤為重要。本組研究結果顯示孤立腎、高血壓、結石面積大，腎實質厚、通道數量多和手術時間長會導致出血幾率增加，與馬靖遠等結論一致[4,16]。而年齡、性別、糖尿病對于圍手術期出血并無明確影響[17-20]。對于孤立腎患者，腎臟代償性血運增加，腎臟血管增粗增多以維持身體機能，但在穿刺過程中會更易引起血管損傷。高血壓導致全身血管動脈硬化性病變，引起全身血管彈性減弱，對于年齡大者，動脈粥樣硬化可能性大，PCNL穿刺時易造成出血。腎實質厚，血運豐富，穿刺過程中易損傷血管[21]，在術中推薦建立皮腎通道前建議優先建立"人工腎積水"，盡量避免穿刺針損傷腎臟全層。腎積水壓迫腎實質，甚至影響腎功，但會引起腎臟血運減少，反而穿刺碎石過程中出血減少。本組189例患者入組，95例F24通道患者平均出血量為125±19.6mL，其中5人進行輸血治療，94例F18通道患者平均出血量為103±17.6mL，3人輸血治療，兩組輸注主要成分均為去白細胞紅細胞懸液。

單通道下對于出血的主要影響因素與上相同，并無明顯差異。但在不同通道對比下，結果顯示F24通道出血量明顯高于F18通道。大通道的優點明確，可加快手術進展，縮短手術時間，提高清石率，但也更容易造成穿刺擴張過程中損傷血管、碎石過程中鏡鞘擺動使盞頸撕裂，尿路結碎石過程中損傷粘膜導致出血量增加[22-24]。研究已證實孤立腎、高血壓、結石面積大，腎實質厚、通道數量和手術時間會影響PC-NL出血，本研究所得結論與其他學者基本一致[25,26]。本研究首次對于通道大小進行分析，初步探討不同通道大小選擇對于PCNL出血量的影響，并得出F24通道較F18通道而言，更易導致PCNL術中出血。PCNL的通道選擇應進行詳細的、個體化的術前分析，考慮患者本身的身體健康狀況，對于結石位置、大小、數量及手術時間等進行綜合評估，選擇恰當的通道大小尤為重要[12-18]。本研究隨機錄入通道組，結石大小未嚴格控制統一，后續研究會針對性分析不同通道在相同大小、位置結石情況下的出血幾率和出血量。總之，PCNL是治療復雜性腎結石或輸尿管上段結石的首選方法，出血仍是嚴重且常見的并發癥之一，出血可發生在建立皮腎通道、通道擴張、內鏡擺動、碎石清石等術中操作過程中，也可發生在術后早期或遲發性出血。正確的術中操作、積極治療基礎疾病，恰當選擇通道大小、及時有效的術后對癥處理可極大減少出血幾率和出血量。

作者：張文福1；趙恩陽1；耿波1；王萬輝1；哈得力•哈馬爾太2；李學東1 單位：1哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，；2新疆阿勒泰地區人民醫院