微波治療肝血管瘤的現(xiàn)狀范文

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《嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志》2015年第三期

1微波消融技術(shù)在肝臟血管瘤中的應(yīng)用

微波技術(shù)用于治療肝血管瘤是受微波治療肝癌的啟發(fā)，近年來，MCT在治療肝血管瘤的應(yīng)用逐漸增多。2005年，Herman等［10］報道微波固化是微創(chuàng)技術(shù)在肝血管瘤取得臨床較好效果［11］。在國內(nèi)，不同地區(qū)陸續(xù)有報道用MCT技術(shù)進行肝血管瘤的治療，其有效性與安全性也都得到了證實。

2微波治療肝血管瘤的方式

2．1經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下微波治療經(jīng)皮肝穿刺微波治療（percutaneoustranshepaticmicrowavetherapy，PTMT）是目前應(yīng)用較為廣泛及操作最方便的治療術(shù)式。治療方法類似于PTMT治療小肝癌，術(shù)前根據(jù)超聲和CT結(jié)果判斷腫瘤形態(tài)、部位、大，制定一個具體合理的穿刺方案，選擇合適的微波治療參數(shù)，體位一般為仰臥位及左側(cè)臥位，進針路徑多采取經(jīng)過肝臟實質(zhì)進針，避免直接穿刺血管瘤組織，降低出血風(fēng)險，接近肝門及腔靜脈部位時，應(yīng)保持至少2cm以上的距離。術(shù)前確定皮膚穿刺點并做好標(biāo)記。局部皮膚消毒后，利多卡因浸潤麻醉（也可在全麻下操作），刀尖在皮膚切一約0．3cm切口，將微波針在超聲引導(dǎo)下按既定路徑穿刺進入血管瘤內(nèi)，常用功率為60～90W，每次時間約15～30min，結(jié)合治療肝癌的經(jīng)驗，預(yù)先消融肝血管瘤富供血區(qū)，增強消融效率［11－14］。開啟水循環(huán)冷卻系統(tǒng)，檢查水循環(huán)的暢通。微波天線上附有冷循環(huán)系統(tǒng)，接通微波發(fā)射器后，微波天線的針尖產(chǎn)生高能聚焦熱量，使腫瘤內(nèi)部溫度迅速上升至95℃，邊緣部也可達50℃～60℃，從而使腫瘤組織及血管內(nèi)皮細胞液化、壞死，有效殺死局部腫瘤細胞，邊緣區(qū)域組織凝固形成一定范圍的隔離帶，使腫瘤區(qū)域缺血并防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移（復(fù)查可見原腫瘤消融部位呈結(jié)節(jié)樣改變）。若連續(xù)脈沖工作超過20min，應(yīng)暫停3～5min冷卻。接近肝門及腔靜脈部位時，應(yīng)保持至少2cm以上距離。固化完畢后，冷卻約3min，緩慢退針。目前，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮微波適用于血管瘤直徑大小在10cm以下，腫瘤位于肝實質(zhì)內(nèi)，無明顯肝硬化或其他肝臟病變，有經(jīng)肝實質(zhì)的進針路徑，周圍無大血管、膽管及重要臟器，凝血功能良好的患者。嚴(yán)格的無菌操作、預(yù)先毀損供血區(qū)、緩慢退針等細節(jié)操作有助于徹底毀損病灶和減少并發(fā)癥的發(fā)生。治療后需繼續(xù)觀察有無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2．2腹腔鏡下微波治療由于經(jīng)皮微波固化仍然針道出血的風(fēng)險，且治療時長有限、治療不徹底，腹腔鏡微波治療相對更安全，因此也可被廣泛采用。經(jīng)腹腔鏡下MCT治療相對更加簡便、直觀，具一般患者采取分腿位或平臥位，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾。在臍部下緣切開一個10mm弧形的切口，Veres針臍部穿刺，進而建立一個人工氣腹，氣腹的壓力保持為10～12mmHg，放入30°的腹腔鏡進行探查，并引導(dǎo)放人其他的Trocar。一般情況Trocar位置與腹腔鏡肝切除時類似，可根據(jù)實際情況調(diào)整。若腫瘤位置靠近肝臟邊緣，可將微波針經(jīng)Trocar在腹腔鏡下進行消融，若無較好經(jīng)Trocar路徑，也可經(jīng)皮穿刺。在腹腔鏡直視下，MCT微波針進針位置將更加精確，且能確定在距消融病灶最近的腹壁（步驟同超聲引導(dǎo)下MCT治療）。腔鏡下MCT治療的優(yōu)勢在于，直視下可以清楚的觀察病灶的變化（血管瘤經(jīng)治療后縮小及表面塌陷），更可以觀察消融過程及出針時有無出血，一旦發(fā)現(xiàn)可以及時處理，可有效預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血等并發(fā)癥［12］。腹腔鏡MCT治療血管瘤尤其適用于能在腹腔鏡直視下的病灶，病灶位于肝右前葉、肝左外葉、肝臟表面或凸出肝臟生長，暴露較好。一些位置較深的病灶亦可結(jié)合超聲引導(dǎo)進行固化消融。對于不適用于經(jīng)皮超聲引導(dǎo)，或無良好進針路徑的腫瘤，也可采用經(jīng)腹腔鏡下MCT，可有效地減少相關(guān)出血的風(fēng)險及對周圍臟器的灼傷。尤其對于合并有肝硬化的患者可減少出血的風(fēng)險［12］。

2．3開腹微波術(shù)氣管全麻下，采用肋緣下或反“L”腹部切口，打開腹腔，在直視下MCT治療，可根據(jù)實際情況在血管及肝門的阻斷后行MCT治療；也可先在腫瘤切緣微波固化后切除，以減少術(shù)中出血。開腹MCT治療適用于既往有腹部手術(shù)史，腹腔鏡下難以顯露的病灶，或有合并需開腹手術(shù)的病人。但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，一般不作為常規(guī)開展。

2．4微波消融聯(lián)合介入治療部分巨大肝血管瘤MCT治療可聯(lián)合在術(shù)前行肝動脈介入栓塞治療，經(jīng)股動脈穿刺至腹腔動脈、肝動脈及血管瘤造影，可觀察到動脈早期血管瘤呈大小不等的“小棉球”或“爆米花”樣顯影改變。確定血管瘤位置、數(shù)量及血供支后，選擇性肝動脈插管到靶動脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管將碘油和栓塞劑（明膠海綿或平陽霉素等）注入栓塞腫瘤供血動脈，術(shù)后1個月再行經(jīng)皮微波消融有殘留血供的瘤體部分。微波術(shù)前或術(shù)后聯(lián)合肝動脈栓塞有助于減少術(shù)后血紅蛋白尿的出現(xiàn)［15］。該技術(shù)在介入治療應(yīng)用逐漸增多［16］。

2．5巨大肝血管瘤的微波消融治療隨著微波技術(shù)及設(shè)備、理念的發(fā)展，關(guān)于微波治療直徑＞10cm巨大肝血管瘤的報道逐漸增多，整體治療效果是可觀的。鄒敬宇等報道認為，肝血管瘤經(jīng)一次微波固化治療后，瘤體雖然為完全消失，但流體內(nèi)血管都組織已較大程度的纖維化。姚曉平［17］等認為可行多次消融（一般2至3次）從而使腫瘤達到徹底根治。總的來說，微波消融治療巨大肝血管瘤相比手術(shù)切除能更顯著地減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，從而達到微創(chuàng)、安全的目的。但微波本身導(dǎo)致的出血、復(fù)發(fā)、血紅蛋白尿等并發(fā)癥的風(fēng)險也相應(yīng)增加。MCT在此領(lǐng)域有待進一步突破。

3微波治療肝血管瘤的并發(fā)癥及防治

MCT治療屬于有創(chuàng)操作，其術(shù)后并發(fā)癥日益引起重視。按其嚴(yán)重程度可將并發(fā)癥分為嚴(yán)重并發(fā)癥與輕微并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥定義為能導(dǎo)致患者延遲出院、危及生命或能導(dǎo)致嚴(yán)重疾病、殘疾的并發(fā)癥，較常見的有急性溶血致腎衰、腹腔出血、膿腫形成、皮膚灼傷等，其余并發(fā)癥包括膽管損傷、肝葉或段梗塞、張力性氣胸、肺內(nèi)大量出血、膽心反射等鮮有報道，梁萍回顧性分析了1136例子患者的PMCT數(shù)據(jù)，主要并發(fā)癥發(fā)生率為2．6％，死亡率為0．176％；輕微并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、發(fā)熱、短暫性血紅蛋白尿、惡心嘔吐、一過性肝損害、白細胞增高等，發(fā)生率約5％～80％。大多可行預(yù)防和自行緩解。微波中心的高溫破壞了肝血竇及血管瘤內(nèi)的紅細胞，導(dǎo)致血紅蛋白被大量釋放入血，在腎臟沉積引起血紅蛋白尿，若出現(xiàn)嚴(yán)重溶血則有可能導(dǎo)致急性腎衰出現(xiàn)，術(shù)前留置尿管，術(shù)中及術(shù)后用碳酸氫鈉靜滴以堿化尿液，有利于緩解血紅蛋白尿出現(xiàn)。腹腔內(nèi)出血也是MCT治療肝血管瘤術(shù)后須嚴(yán)密觀察的并發(fā)癥，尤其是術(shù)中刺傷肝內(nèi)較大血管或患者有凝血功能障礙時，有可能引起致命性的大出血。在術(shù)中，微波針應(yīng)盡量避開肝內(nèi)大血管，嚴(yán)格控制消融功率和時間。退針時需緩慢拔出以達到充分的止血。術(shù)后注意監(jiān)測患者生命體征、尿液及血常規(guī)改變。可酌情予以抗炎、補液、堿化尿液等措施，若出現(xiàn)腹腔出血，予及時輸血，大部分出血可自行停止和吸收，必要時可行動脈栓塞治療或再次手術(shù)處理。

4微波治療肝血管瘤的適應(yīng)癥及禁忌癥

隨著微波技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生們向新領(lǐng)域的不斷開拓，目前微波治療肝血管瘤的適應(yīng)癥逐漸變寬，主要有：①有癥狀的10cm以下的單、多發(fā)肝血管瘤；②生長速度較快的肝血管瘤③手術(shù)治療后殘留或復(fù)發(fā)的肝血管瘤。禁忌癥有：①巨大的海綿狀血管瘤，局部解剖關(guān)系不清；②全身情況較差，不能耐受有創(chuàng)操作者；③嚴(yán)重凝血功能障礙者。

5展望

MCT是治療在肝臟良惡性腫瘤的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，它與其它多種治療手段的結(jié)合也促進了MCT治療肝血管瘤的發(fā)展。隨著MCT設(shè)備的更新完善、經(jīng)驗的逐漸積累和治療方案選擇的個體化，MCT將有望成為肝血管瘤的首選治療方法之一。同時，MCT治療肝血管瘤的適應(yīng)癥也在不斷擴大，越來越多的臨床醫(yī)生開始向直徑＞10cm的肝血管瘤發(fā)起挑戰(zhàn)，也有利于對其他良惡性腫瘤治療的探索與發(fā)展。

作者：張培東 黃澤堅 吳心強 劉開睿 張磊 單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科