慢性腎衰竭的中醫(yī)藥研究范文

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1中醫(yī)辨證論治

CRF病程遷延難愈，病因復(fù)雜，病情迥異，終末期都累計諸多臟腑，中醫(yī)辨證論治針對不同的病因病機及臨床證候因人治宜，在緩解臨床癥狀及恢復(fù)腎功能上有極大的幫助。近年來基于CRF的中醫(yī)辨證論的研究進展較快，一項采用SELDI－TOF－MS的技術(shù)研究CRF中醫(yī)濕證患者的尿液蛋白標(biāo)志物的研究，發(fā)現(xiàn)4種差異蛋白峰組成的生物標(biāo)記物可以鑒別中醫(yī)濕證，為CRF的中醫(yī)臨床辨證提供了一定的實驗依據(jù)。在CRF的臨床研究中，各地醫(yī)家在辨證論治上或以攻補兼施，從虛、濕、瘀、毒論治;或以扶正為主，從脾腎、氣血、陰陽論治;或以祛邪為主，從積、瘀、毒論治。

1．1扶正祛邪，攻補兼施CRF遷延日久，脾腎衰敗，氣化無權(quán)，此為本虛;水濕上泛、血瘀中阻、濁毒蘊積，此為標(biāo)實。治療以補虛扶正、行水利濕、活血解毒為大法。何立群教授重視培補腎元以益氣養(yǎng)血、活血祛瘀以通絡(luò)護腎、瀉熱除濕以解毒泄?jié)幔谂R床實踐中總結(jié)出諸多藥對:黃芪、黨參補氣生津養(yǎng)血;杜仲、續(xù)斷補肝腎、強筋骨;當(dāng)歸、肉蓯蓉補腎益血潤腸;桃仁、紅花活血祛瘀止痛;當(dāng)歸、赤芍涼血補血止痛;黃連、半夏清熱化痰止嘔;大黃、芒硝通腑瀉熱導(dǎo)滯。李夏玉領(lǐng)會范永升教授虛實并舉論治CRF的臨證特色，確立了從虛、濕、瘀論治的大法，并辨證分型為:(1)脾腎氣虛、濕瘀交阻證，治宜益腎健脾、利濕泄?jié)帷⒒钛ńj(luò)，方用防己黃芪湯合下瘀血湯;(2)濕熱瘀阻、氣陰兩虛證，治宜清熱化濕、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，方用瀉心湯合參芪地黃湯;(3)腎陽虛衰、濕濁內(nèi)阻證，治宜溫腎化濁、活血利水，方用腎氣丸合復(fù)方三棱湯(自擬);(4)肝腎陰虛、濕毒蘊結(jié)證，治宜滋補腎陰、利濕解毒，方用豬苓湯合大補陰丸及瀉心湯;(5)脾腎陽虛、寒濕內(nèi)困證，治宜益氣溫陽、溫化活血，方用大黃附子湯合參苓白術(shù)散。

1．2調(diào)脾補腎，益氣養(yǎng)陰腎主藏精，為先天之本;脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾腎為后天與先天相互滋生，相互促進的關(guān)系，張琪教授認(rèn)為調(diào)補脾腎以助化源在CRF的辨證論治中至關(guān)重要:脾胃虛弱，食少納呆，泛惡作嘔者，治宜益氣血、補脾胃，方用歸芍六君子湯;脾腎不足，腰膝酸痛，顏面及四肢浮腫者，治宜脾腎雙補，方用脾腎雙補方或加味參芪地黃湯;脾腎俱虛，濁毒內(nèi)蘊，氣短乏力，口中穢昧者，治宜補脾腎、瀉濁毒，方用補脾腎泄?jié)釡Ｈ~長壽等采用和中解毒溫調(diào)脾腎法治療脾腎陽虛型慢性腎衰竭者30例，在改善腎衰竭患者的臨床癥狀方面總有效率為80%，他們認(rèn)為和中解毒溫調(diào)脾腎法重視溫調(diào)脾腎，方中黨參、半夏、茯苓等具有和胃健脾理氣之功，巴戟天、淫羊藿具有溫補腎陽、補益先天之力，諸藥合用，達到增強患者免疫功能，延緩病情進展的目的。脾氣虛損則濕阻于內(nèi)，腎陰不足則內(nèi)熱自生，其本是氣陰兩虛，其標(biāo)是濕阻及蘊熱，高輝等認(rèn)為脾腎氣陰兩虛證是臨床最常見的證型，以六味地黃丸加黨參、黃芪等具有健脾補腎、益氣養(yǎng)陰的功效，所以他們以加味參芪地黃湯為主延緩CRF進展進行了長療效的隊列研究，治療24個月后患者的血清肌酐水平下降，估算腎小球濾過率水平上升，表明加味參芪地黃湯能夠延緩腎衰竭進程。

1．3軟堅祛瘀，解毒降濁劉玉寧教授認(rèn)為CRF進展中的腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質(zhì)的纖維化，屬微形髒積證，治療CRF的關(guān)鍵是從積論治，積之形成有“虛、瘀、痰、毒”四大因素，其尊丹溪“咸以軟之，堅者削之，行氣開痰”的攻積之法，創(chuàng)立了以軟堅散結(jié)為主的診療方案，喜用三棱、莪術(shù)、鱉甲等藥，取三棱、莪術(shù)辛以散結(jié)，鱉甲咸以軟堅，臨床相須而用，療效卓著。隨著慢性腎功能的不斷下降，正氣虛衰，久病入絡(luò)，符強等認(rèn)為血瘀證貫穿CRF的各個階段，主張從瘀論治，參照《傷寒論》太陽蓄血證指出桃核承氣湯可以作為干預(yù)藥物用于延緩CRF進展，隨后熊有明等應(yīng)用《金匱要略》中補虛活血化瘀方———大黃蟄蟲丸治療CRF患者45例，取得了較滿意的療效，大黃蟄蟲丸具有破瘀消癥、補虛活血的功用，可用于CRF正虛瘀血之證。王億平等以“正虛、濕熱、瘀毒”立論創(chuàng)立了“清降法”，方用大黃、龍骨、牡蠣通腑泄?jié)幔n術(shù)、砂仁燥濕化痰，土茯苓、槐花清熱解毒，丹參、川芎、全蝎等活血化瘀。并采用此法治療CRF60例，結(jié)果顯示“清降法”在改善中醫(yī)證候，改善脂質(zhì)代謝，降低血肌酐、血尿素氮，升高腎小球濾過率及延緩終末期腎病具有較好的療效。

2中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法療效獨特、作用迅速，具有簡、便、廉、驗等特點，CRF進展緩慢，替代療法如腹膜透析、血液凈化等程序繁瑣，終身治療給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，且終末期腎衰竭患者胃腸道反應(yīng)明顯，口服藥物不甚理想。近年來，如何發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢治療CRF已成為一項重要課題，Wu等通過結(jié)腸透析、皮膚透析和熏蒸療法治療CRF取得了滿意的療效，他們發(fā)現(xiàn)三步解毒療法可以通過降低血脂水平、IL－6和TNF－α來改善CRF患者生存質(zhì)量，達到延緩腎衰進程的目的。隨著研究的不斷深化，中醫(yī)外治法如中醫(yī)汗法、結(jié)腸透析，熱敏外敷療法等均取得了較好的療效。

2．1中醫(yī)發(fā)汗解毒療法《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”。皮膚是天然的半透膜，成人皮膚表面積約1．6m2，相當(dāng)于腎小球濾過總面積，皮膚上豐富的毛細血管具有強大的分泌和排泄作用。陳英蘭等的研究表明在腎衰竭時，汗液中的毒素含量明顯升高，他們認(rèn)為采取艾灸、熏蒸、藥浴及溫?zé)崴幍却碳C體出汗，擴張周圍血管，改善全身循環(huán)，促進體內(nèi)水濕及代謝產(chǎn)物的排除，達到延緩腎衰竭進程的目的。宋傳波等［18］采用發(fā)汗祖方———桂枝湯加味治療CRF，發(fā)現(xiàn)桂枝湯可以使CRF患者的新陳代謝增強，有效排除代謝產(chǎn)物，究其原因是桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、通調(diào)水道以汗出、促進毒素排除，治療CRF具有提壺揭蓋之效。

2．2中藥結(jié)腸透析療法中藥結(jié)腸透析是中醫(yī)內(nèi)病外治的方法之一，是一種中西醫(yī)結(jié)合的新型給藥途徑。研究表明，在CRF時，除呼吸和皮膚排出一部分毒素外，80%的代謝產(chǎn)物及毒素從腸道排除，鄒川等依據(jù)結(jié)腸生成的腸源性尿毒素如硫酸吲哚酚(IS)能夠促進腎臟纖維化加重CRF，提出中藥結(jié)腸透析可以有效的清除腸源性尿毒素，延緩腎衰竭進程。他們采用結(jié)腸洗液(大黃、蒲公英、牡蠣等組成)保留灌腸，有效的清除IS等腸源性尿毒素，為CRF非透析患者的綜合治療開辟了新途徑。張慶霞也運用中藥灌腸治療CRF53例，總有效率88．68%，證明中藥灌腸療法是延緩CRF進展的有效方法。謝紅等針對CRF老年和幼兒患者，提出了中藥直腸滴入法，并進行了中藥直腸滴入治療CRF的時效與療效關(guān)系研究，他們認(rèn)為直腸黏膜血液循環(huán)豐富，具有較強的吸收能力，直腸給藥可以避免口服給藥的首關(guān)效應(yīng)，避免靜脈給藥的痛苦及減輕肝腎的解毒負擔(dān)，直腸滴入藥物保留時間較長，對延緩CRF患者的透析時間具有積極作用。

2．3中醫(yī)熱敏外敷療法穴位熱敏療法是通過溫通經(jīng)絡(luò)以激發(fā)經(jīng)氣直達病所，達到驅(qū)邪外出的目的。遠紅外線(FIR)能夠深入皮膚和皮下組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，擴張微血管和加速血液循環(huán)，促進體內(nèi)代謝產(chǎn)物排出。臺灣學(xué)者根據(jù)遠紅外射線作用原理，照射人體氣海、關(guān)元、中級、天樞等穴位治療CRF患者61例，療效顯著，結(jié)果說明FIR可以有效的控制患者腎功能惡化，保護健存腎單位，延緩腎衰竭進程。楊琴等根據(jù)熱敏經(jīng)絡(luò)感傳、驅(qū)邪外出原理采用中藥熱包外敷法經(jīng)穴位直接給藥治療CRF，他們用中藥細辛、丹參、大黃、附片、薄荷等粉碎后置于布袋中，水浸后用蒸鍋蒸30min，將藥袋直接熱敷于雙腎俞、雙脾俞、雙三焦俞、雙涌泉等穴，借穴位局部毛細血管擴張，促進中藥有效成分的吸收，同時熱包外敷具有熱敏效應(yīng)，激發(fā)經(jīng)脈感傳、氣至病所、通利三焦促進機體水液輸布、毒素排除，為治療CRF提出了較理想的中醫(yī)外治方法。

3中藥實驗研究

近年來，隨著CRF的中醫(yī)臨床研究不斷深入和動物模型的制備，為中藥實驗研究提供了良好的條件，尤其是中藥在改善CRF動物模型的微炎癥狀態(tài)、降低血管緊張素、抑制腎組織細胞凋亡、延緩腎間質(zhì)纖維化等方面取得較快的發(fā)展。吉勤等發(fā)現(xiàn)CRF大鼠血清中腫瘤壞死因子－α(TNF－α)和C－反應(yīng)蛋白(CRP)明顯升高，提示CRF時存在微炎癥狀態(tài)及免疫反應(yīng)。他們應(yīng)用降濁顆粒(由半夏、生姜、人參、茯苓、白術(shù)、大黃等組成)治療CRF模型，結(jié)果治療8周后，模型大鼠血清中TNF－α和CRP明顯降低，說明降濁顆粒可以阻斷或減少TNF－α、CRP分泌，改善CRF的微炎癥狀態(tài)，從而可能抑制腎小球系膜細胞、系膜基質(zhì)增殖，減輕腎小球硬化的發(fā)生。傅曉駿研究發(fā)現(xiàn)沉香粉可以有效降低5/6腎切除CRF大鼠血清中的血管緊張素－Ⅰ和血管緊張素－Ⅱ，從而減輕腎小球出球小動脈的收縮程度，降低腎血管阻力，緩解腎臟的高灌壓、高流量、高濾過，增加有效腎血漿流量，改善腎臟血流動力學(xué)，保護殘存腎功能。在CKD晚期，細胞凋亡數(shù)與腎小球硬化指數(shù)之間具有很強的相關(guān)性，腎小球細胞的過度凋亡會導(dǎo)致腎炎的進展和腎小球硬化，韋芳寧等根據(jù)此理論研究三芪口服液對CRF大鼠腎組織細胞凋亡的影響，發(fā)現(xiàn)三芪口服液可能從抗氧化、改善微循環(huán)及抑制系膜基質(zhì)增生積聚等多層面抑制細胞過度凋亡，從而保護腎臟。

腎臟纖維化是多種慢性腎臟疾病進展至終末期的主要表現(xiàn)，由于腎小管上皮細胞損傷后導(dǎo)致細胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)，其中轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF－β1)、結(jié)締組織生長因子(CTGF)、細胞間黏附分子－1(ICAM－1)等起著重要作用。王浩等采溫陽活血方(由桃仁、紅花、肉蓯蓉、仙靈脾、牡丹皮組成)研究對5/6腎切除大鼠腎臟的保護作用，發(fā)現(xiàn)溫陽活血方可以抑制TGF－β1的表達，改善腎小球硬化和小管間質(zhì)纖維化。Zhu等研究發(fā)現(xiàn)冬蟲夏草提取物也可以抑制CRF模型的TGF－β1、CTGF蛋白的表達，進而抑制腎小管間質(zhì)細胞分裂增殖，膠原合成減少，延緩腎間質(zhì)纖維化進程，鄭楊等的研究與此也較為一致。于俊生等采用和腎絡(luò)顆粒治療CRF大鼠模型，結(jié)果證明中藥在抑制ICAM－1的過度表達，延緩腎纖維化進程具有一定優(yōu)勢。

總之，CRF是多種腎臟疾病晚期進行性惡化的結(jié)果，其病機復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后較差。經(jīng)過大量的長期臨床實踐證明，中醫(yī)藥在治療CRF方面具有獨特的優(yōu)勢，能有效緩解患者臨床癥狀，降低肌酐、尿素氮，改善脂質(zhì)代謝，升高腎小球濾過率，保護腎功能，延緩病情進展。其使用方便，方法多樣，效果明顯。今后的臨床研究中，應(yīng)積極開展嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯浚訌妼嶒炑芯浚接懫渥饔脵C制，從而尋求治療CRF的中醫(yī)多元話治療理論，體現(xiàn)中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。

作者：馬鴻杰李康康單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院天津中醫(yī)藥大學(xué)