肝硬化并發癥的護理研究進程范文

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摘要:通過查閱大量文獻對肝硬化常見并發癥的臨床護理進行總結,以幫助臨床護理人員全面深入掌握肝硬化病人常見并發癥的護理,為病人制訂更加有效的護理措施、降低病死率、改善病人生活質量提供依據。

關鍵詞:肝硬化;并發癥;生活質量;護理

肝硬化是一種或多種原因引起的,以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節為組織學特征的進行性慢性肝病,是我國常見疾病和主要死亡病因之一[1]。肝硬化早期無明顯癥狀,失代償期因肝臟變形硬化、肝小葉結構和血液循環途徑改變,導致門靜脈高壓和肝功能減退,發生上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征、原發性肝癌、門靜脈血栓形成、電解質和酸堿平衡紊亂等并發癥[2]。近年來,隨著肝硬化病人的逐漸增多,而病人及家屬對疾病的相關知識了解甚少,導致疾病進展迅速。因此,加強肝硬化病人的護理非常重要,現將肝硬化及其并發癥的護理綜述如下。

1對癥護理

1.1消化道出血

消化道出血是肝硬化失代償期最嚴重、最常見的并發癥之一,病死率可達30%~50%[3],具有失血量大、發病突然、病情危急等特點[4]。如果對肝硬化合并消化道出血護理不當或者搶救不及時,造成嚴重后果甚至危及生命[5]。因此,加強肝硬化合并消化道出血的護理,對提高痊愈率和生存率起非常關鍵的作用[6]。

1.1.1病情觀察

密切觀察、及時識別和早期治療是護理過程中很重要的環節。嚴密觀察病人脈搏、意識、呼吸、末梢循環、血壓、皮表溫濕度、嘔血、尿量或便血性狀、顏色、量,從而判斷出血情況。黑便往往提示出血量在50mL~80mL,嘔血常提示胃內積血量達到250mL~300mL。脈搏和血壓的變化提示出血程度,若脈搏比基礎心率快20/min~30/min,病人出現口渴、眼花、頭暈、出冷汗、惡心、脈搏細速、心悸、血壓下降、脈壓差小,提示出血量在1000mL以上[7];在出血量過多時15min測量血壓和脈搏1次。需要留置導尿管,觀察尿量速度及24h尿量,進而判斷血容量;當病人出現心悸、頭暈、冷汗等癥狀及時報告醫生。在此期間積極安撫病人情緒,讓病人臥床休息,保持情緒穩定,嘔血者把床頭抬高10°~15°,采取側臥位,減少誤吸風險[8]。

1.1.2補充血容量防止休克

及時補充血容量是治療消化道大出血的首要措施。快速檢測血型和配血,迅速建立靜脈通道補充血容量,一般選擇雙側上臂血管最好管徑≥3.0mm的血管進行穿刺[9],注意避開神經、關節,妥善固定;在配血過程中可先輸注葡萄糖氯化鈉或復方氯化鈉,失血較大如血容量減少20%以上時,可輸入羥乙基淀粉酶、血漿等膠體擴容劑;要改善急性失血性周圍循環衰竭的關鍵點是輸血,一般輸注濃縮紅細胞,嚴重活動性大出血時輸全血,輸血時應注意輸注新鮮血,因庫存血含氨量較高且容易誘發肝性腦病。在補液過程中注意監測病人尿量及血壓變化,根據病人病情調整輸液速度,補液時注意膠體和晶體配合,嚴格記錄出入量,既要保證液體的足量輸入,又要防止補液過多過快而引起急性肺水腫再次出血。給予低流量持續氧氣吸入,防止發生低氧血癥。

1.1.3局部止血藥物應用的護理

凝血酶、去甲腎上腺素、組織膠等是常用的止血藥,使用這些藥物前先抽出胃液,然后灌注去甲腎上腺素或者凝血酶等,從而達到局部血管收縮,形成血凝塊,減少出血的目的。必要時3h~4h重復1次,最后協助病人調節體位,確保藥物與胃壁充分接觸從而使療效更佳。

1.1.4內鏡下止血護理

內鏡治療上消化道出血十分安全有效[10]。充分做好術前準備,完善相關檢查、建立靜脈通道、補充血容量、明確適應證等。在治療過程中耐心給病人解釋可能出現的不適和并發癥[11]。術中持續監測病人生命體征,盡量讓病人保持舒適體位。在內鏡進入過程中分散病人注意力,觀察生命體征,指導病人深吸氣,減輕惡心感。術后1d~2d內嚴密觀察病人生命體征及出血情況,并禁食水[12]。

1.2肝性腦病

肝性腦病指繼發于嚴重肝臟疾病病人的中樞神經系統機能障礙所出現的神經、精神綜合征,包括從輕度神經、精神癥狀到陷入深度昏迷的整個過程。在早期有性格改變沉默少言、煩躁或淡漠;病情進一步進展,可出現精神錯亂、行動異常、定向力障礙,主要表現對時間、地點、人物分辨不清,有撲翼樣震顫;嚴重時可發展為嗜睡、昏迷。肝性腦病是肝硬化病人失代償期最嚴重的并發癥,同時也是肝硬化病人最常見的死亡原因[13]

1.2.1病情觀察

密切注意肝性腦病的早期征象,如病人有無欣快或冷漠,近期記憶力和理解力減退,行為異常以及撲翼樣震顫等;在病人入院時護理人員應對病人的語言習慣、行為習慣等進行充分評估和了解,在每天的護理工作中主動與病人交談,及時發現病人的行為、情緒、性格等異常,密切觀察病人認知和思維的改變[14],可通過定期喚醒或刺激等方法評估病人意識障礙的程度;監測并記錄病人生命體征及瞳孔變化;肝性腦病病人早期癥狀隱蔽,護理人員在加強對病人觀察的同時應結合病人的生化指標等變化進行綜合判斷,發現異常及時報告醫師;指導病人家屬加強病人的病情觀察,盡早及時地發現肝性腦病爭取在早期給予干預。

1.2.2加強臨床護理

對病人有針對性地提供情感支持,安排專人護理,訓練病人的定向力;利用收音機、電視、報紙、音樂、親屬探視等提供環境刺激。對煩躁病人應注意安全保護,加床欄,必要時使用約束帶,防止發生墜床等意外。在病人清醒時加強宣教向其講解意識模糊的原因,給予病人心理安慰,切忌嘲笑病人的異常行為,尊重病人人格。

1.2.3去除和避免誘發因素

協助醫生盡快識別和迅速處理本次發病的誘發因素,同時注意防止其他誘發因素。①避免使用麻醉藥及鎮靜催眠藥等以防抑制大腦和呼吸中樞,造成缺氧而加重肝臟損害。②避免快速利尿、大量放腹腔積液,以防止有效循環血量減少及大量蛋白質和水電解質丟失,肝臟損害加重。③防止感染,若發生則應遵醫囑及時準確地使用抗生素有效控制感染,因感染可加重肝臟吞噬、免疫及解毒功能的負荷,并引起機體分解代謝增高,使氨的產生和耗氧量增加。④防止輸入過多液體,液體輸入過多可引起血鉀低、稀釋性低鈉血癥、腦水腫等從而促使肝性腦病病情加重。⑤保持大便通暢,防止便秘,因便秘使氨及其他有毒物質在腸道內停留時間過長,促進毒物吸收，可用生理鹽水加食醋保留灌腸,食醋100mL加生理鹽水1L~2L;忌用肥皂水灌腸。⑥積極預防、控制上消化道出血,上消化道出血可使病人腸道產氨增多,從而使血氨增高誘發肝性腦病,故停止出血后也應灌腸和導瀉,以達到清除腸道內積血的目的,減少氨的吸收。⑦禁食或限食的病人應避免發生低血糖,因低血糖可使大腦能量減少,致使腦內去氨活動停滯,氨毒性增加。

1.2.4飲食護理

發病初期應禁食蛋白質,避免氨基酸在腸道內分解產生氨而加重肝性腦病。病情好轉或清醒后,每隔2d~3d增加10g蛋白質,逐漸至30g/d~60g/d,以植物性蛋白為主,因其含支鏈氨基酸較多,甲硫氨酸、芳香氨基酸較少,且含有非吸收性纖維而被腸菌酵解產酸,有助于氨的排除和通便。多食以碳水化合物為主的食物,如蜂蜜、葡萄糖,既可以減少組織蛋白質分解產氨,又可促進氨與谷氨酸結合形成谷氨酰胺而降低血氨;昏迷病人可用鼻胃管提供營養,鼻飼液最宜用25%的葡萄糖液,或靜脈輸注10%葡萄糖溶液,但要避免快速輸注大量葡萄糖液,以防產生低血鉀癥、心力衰竭和腦水腫等急癥;脂肪每日供給50g左右,不宜過高,以免延緩胃的排空,增加肝臟的負擔;無腹腔積液者每日攝入鈉量3g~5g,顯著腹腔積液者鈉量應限制在0.25g/d,入水量一般為前1d尿量加1000mL,防止血鈉過低、血液稀釋。

1.3肝腎綜合征

肝腎綜合征又稱為功能性腎衰竭,是肝硬化失代償期的常見并發癥之一,是指嚴重肝臟疾病病人體內代謝產物的損害。血流動力學的改變及血流量的異常,導致腎臟血流量的減少和濾過率降低所引起的內源性血管活性物質水平異常、急性腎功能不全和血流動力學改變為特征的一組臨床綜合征,預后差。若能早期進行血液透析可延緩病人的腎功能惡化進展速度[15],可改善預后。

1.3.1絕對臥床休息

肝腎綜合征病人往往有肝硬化病史以及較長慢性基礎疾病,病人免疫功能低下、體質虛弱,同時還合并有大量腹腔積液。應根據病情需要絕對臥床休息,并讓病人取側臥位或半臥位,但是要避免取平臥位,從而減輕腹腔積液壓迫腎臟血管,以改善腎臟血流灌注、延緩腎衰竭的進展。

1.3.2嚴密監測生命體征

定時巡視病房,發現生命體征異常要及時報告醫生處理。對肝腎綜合征末期病人需要嚴格記錄和控制入量,包括飲水、飲食、輸液量等,觀察尿液的比重、顏色,定時測量腹圍和體重。使用利尿劑時注意體重減輕不宜超過0.5kg/d。

1.3.3預防自發性腹膜炎

因肝臟解毒功能降低和免疫功能低下,病人腸道菌群失調和瘀血,細菌很容易進入門靜脈或其側支循環,進而進入體循環引起泌尿道和膽道感染,甚至還有可能引起腹膜炎和敗血癥。如果發現短期內病人黃疸進行性加深、腹腔積液迅速增加、發熱、外周血白細胞升高、腹部有壓痛或反跳痛,應考慮并發自發性腹膜炎,臨床上應盡量選擇對肝腎毒副作用小的抗生素,并根據腎功能調整使用劑量。

1.3.4肝腎綜合征病人血液透析護理

病人早期應用血液透析治療,能延緩腎功能衰竭,改善病人的生活質量[15]。①定期對透析病人的營養狀況、體重變化進行評估,指導病人合理飲食。②合理建立靜脈通道,防止無目的性穿刺造成血管損傷;操作中執行無菌操作原則預防感染。③肝腎綜合征病人一般為慢性疾病,病程較長,注意對病人進行針對性心理護理,適時進行健康教育,減少不良情緒,積極配合治療。④對肝腎綜合征血液透析病人采用整體性護理,能有效預防并發癥發生,改善病人的生活質量。⑤及時發現并配合醫生處理透析中低血壓、失衡綜合征等緊急并發癥;在透析過程中提高透析液的鈉濃度,積極補充高滲葡萄糖、新鮮血漿、白蛋白等膠體物質,防止透析性腦病的發生,平衡脫水,避免大量超濾。⑥對有低血壓傾向的病人透析器應預沖液體,在透析過程中持續靜脈補液,若發生低血壓應立即減慢血泵速度,保持病人頭低腳高位,擴充血容量,必要時加用升壓藥。⑦注意鉀離子的攝入,防止心律失常發生,一般在透析后2h后出現的心律失常多與血鉀低有關,可以用3smEg/L~3.5smEg/L的含鉀透析液[16],以減少病人心律失常。⑧為了減輕病人的緊張、焦慮情緒,醫務人員應不斷提高自己的業務水平,熟練掌握各種技能,了解各種機器的性能和簡單的故障排除,針對病人在透析過程中出現的各種不適能做出及時、準確判斷,用最快速度使病人得到緩解,從而增加病人對醫務人員的信任感,提高病人在透析治療中的依從性。

1.4肺綜合征

肺綜合征是在慢性肝病的基礎上出現的肺內血管異常擴張、氣體交換障礙、動脈血氧合作用異常導致的低氧血癥等引起的一系列臨床癥狀。肝肺綜合征是終末期肝臟疾病的嚴重肺部并發癥,臨床上主要表現為呼吸困難和發紺,目前尚無治療肝肺綜合征特效藥物的報道[17]。

1.4.1休息

臥床休息并經常變動體位以改善肺局部的氣體交換,避免劇烈運動和突然快速起立[18],以防直立性呼吸困難及減輕低氧血癥;臥床休息還可以增加肝臟的血液循環,減輕肝臟負擔。

1.4.2吸氧

盡早及充分給予氧氣吸入,不得隨意停氧[19],先給予低流量低濃度的氧氣吸入,觀察缺氧情況有無改善,同時應結合血氣分析結果來調節用氧時間和濃度;在用氧過程中注意做好氧氣濕化工作,防止引起呼吸道干燥,同時對病人及家屬做好用氧知識的宣教,確保安全和療效。

1.4.3預防感染

定時開窗通風,保持病室清潔及適宜的溫度和濕度,每日消毒,限制探視人員,嚴格落實各項基礎護理如口腔護理、皮膚護理,操作過程中嚴格落實各項規程,防止醫源性感染。

1.5原發性肝癌

原發性肝癌是中國常見惡性腫瘤之一,是指肝細胞或肝內膽管細胞發生的癌腫。主要癥狀特征為肝區疼痛、乏力消瘦、食欲減退、肝臟腫大;后期可出現黃疸、腹腔積液、惡病質、出血、昏迷、全身衰竭等。原發性肝癌死亡率高,在惡性腫瘤死亡率中居第3位,男性發病率高于女性,全世界每年新發肝癌病人60多萬,是癌癥相關性死亡的第三大病因[2021]。我國發病率高的主要原因是由于我國乙型肝炎患病人數多,丙型肝炎的發病率近年也有明顯的上升,而肝癌多在丙型肝炎、乙型肝炎等慢性肝炎后肝硬化的基礎上產生。

1.5.1病情觀察

觀察病人有無持續性或間歇性肝區鈍痛或脹痛、疼痛性質、部位、程度、持續時間;觀察病人有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀情況;觀察病人意識狀態及有無煩躁不安或嗜睡;觀察病人有無門脈高壓所致的出血現象,如腸鳴音情況、有無嘔血、黑便、便潛血。

1.5.2癥狀護理

對疼痛病人遵醫囑給予嗎啡止痛或使用鎮痛泵并協助病人采取舒適的體位以緩解疼痛;發生消化道出血的病人應密切觀察血壓變化及大便顏色、性質、量以及腸鳴音、大便潛血、血紅蛋白等指標的變化。腹腔積液的病人取半臥位,給予低鹽飲食,每日液體攝入量少于1000mL,使用利尿劑時遵醫囑記錄24h出入量,定期測量病人腹圍和體重。

1.6門靜脈血栓形成(PT)

門靜脈血栓形成可發生于門靜脈的任何一段,是指發生于門靜脈主干、腸系膜下靜脈、腸系膜上靜脈或脾靜脈的血栓。是肝硬化病人的常見并發癥,其發病率為25%~35%,隨著肝硬化嚴重程度的增加而升高[2223]。門靜脈血栓在肝硬化的自然病程中具有重要意義,而且阻塞性門靜脈血栓可以作為失代償期肝硬化的重要標志,門靜脈血栓可造成門靜脈阻塞,引起門靜脈壓力增高、腸管瘀血。有研究發現抗凝治療可防止新的血栓形成,使血管再通,防止門靜脈高壓和其他并發癥的發生[22]。

1.6.1腹痛

如果并發腸系膜靜脈血栓,早期臨床表現以腹痛為主,起初為陣發性繼而呈持續性,病人腹痛常較劇烈,有半數以上病人會出現惡心、嘔吐,而腹部體征并不明顯。早期時候腹膜刺激征輕微直到出現大段腸壞死時腹膜刺激征才會明顯表現,這種癥狀與體征不相符的特點是導致其誤診率較高的主要原因。因此,對肝硬化腹痛入院的病人,護士要多和病人及家屬溝通,對腹痛的表現要重點詢問,肯定病人疼痛的主訴,同時要做好解釋溝通工作,給予安慰,發現異常及時報告醫生處理。

1.6.2應用抗凝劑的護理

失代償期切除壞死腸管仍然是目前唯一的治療方法,復發率為20%~30%[24]。一旦確診和手術,多主張應用抗凝劑來預防靜脈血栓形成,大多數專家認為療程應持續3個月~6個月,但不得超過6個月,對有難以逆轉的血栓形成傾向的病人建議終身抗凝治療[25]。護士在病人用藥過程中嚴密監測病人的凝血功能及出血情況,特別觀察病人大便顏色有無變黑便、皮膚有無散在出血點。

1.7電解質、酸堿平衡紊亂

電解質紊亂是肝硬化病人常見并發癥,尤以低鈉血癥最多見,發生率高于低氯血癥及低鉀血癥[26]。嚴重低鈉血癥可以誘發和加重肝腎綜合征、肝性腦病等肝硬化各種并發癥,同時還對腹腔積液的形成和治療有重要影響。有研究發現:血清鈉水平可以反映疾病嚴重程度,同時與并發癥的發生和預后有著密切關系[27],當血清鈉水平持續降低,腦星形膠質細胞腫脹,可引起或加重肝性腦病,也就是說血鈉水平越低,肝性腦病發生率就越高[28]。由此可見在護理工作中及時識別和預防電解質紊亂極為重要,在臨床工作中需定期檢測肝硬化病人血鈉水平,防止和治療低鈉血癥,以避免并發癥的發生。嚴密觀察病人病情:觀察病人意識狀態,即是否出現精神錯亂,意識不清,昏迷程度進行性加重等肝性腦病的癥狀,觀察有無食欲下降、厭食、惡心、嘔吐、胃腸脹氣或腸麻痹等情況,若出現以上癥狀及時進行血鉀、鈉、氯檢查并結合心電圖檢查協助診斷;觀察腹圍、腹脹情況及有無突然加重以及全身水腫情況,遵醫囑記錄病人的排尿量以及電解質變化。

2飲食護理肝硬化病人

一般食欲較差,消化功能下降,因此要合理安排肝硬化病人的飲食,保證病人的合理營養以增強病人的體質,預防并發癥發生。由于肝硬化病人肝功能受損程度不一,因而對于飲食的要求也不一樣,但是遵循的原則是一致的;保證足夠的熱能,避免進食高動物蛋白,以植物蛋白為主;根據病情變化及時調整蛋白質的分配供給量[29];適當補充水果,如橘子、香蕉等,保持大便通暢,每日1次或2次;適當補充維生素C、維生素B2、維生素K和嗜酸乳桿菌等;在病人出現食欲下降或者嘔吐、腹瀉時要及時補鉀,如飲用橙汁、鮮黃瓜汁、蘋果汁、香蕉等;因鐵劑具有加重肝臟硬化的作用除非是出血后的貧血一般不服用鐵劑營養品;對肝硬化病人伴有腹腔積液的病人應嚴格限制鈉和水攝入;總的飲食原則應清淡易消化且植物纖維少的食物,切勿讓病人食用冷或生蔬菜、水果、蝦、蟹以及辛辣或者油炸的食品等,也不宜太燙以免引起胃底食管靜脈曲張破裂出血,有出血傾向的應注意補充維生素K,一旦出血則應禁食。

3心理護理

肝硬化病人多因病程長,病情易反復,且并發癥多,病人身心痛苦,極易造成病人思想負擔重對治療失去信心繼而產生悲觀情緒。因此,工作中護士應密切觀察病人的心理,積極與病人交流,介紹疾病相關知識,介紹治療成功病例,改變病人對疾病的認識,增強戰勝疾病的信心,積極配合治療護理。

4小結

肝硬化是臨床中危險性較高的一種慢性進行性肝病,該癥病程長,治療難度大,且易反復,對肝功能損害較大,且失代償期肝硬化病人可出現多種并發癥,病死率較高。同時,由于該病需接受長期治療,因此病人心理狀況及依從性較差,根據病人情況對肝硬化病人進行對癥護理、飲食護理、心理護理、并發癥護理等綜合性護理干預,能有效促進病人康復。

作者：張春麗;金曉英;袁穎