肝硬化自發性細菌性腹膜炎預后研究范文

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摘要：目的回顧性分析失代償期肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎（SBP）患者的易感因素及預后因素。方法研究廣州市紅十字會醫院消化內科2015年1月-2017年12月293例住院患者中符合肝硬化腹水患者的臨床資料，分析SBP組與非SBP組的易感因素及預后影響因素。結果293例肝硬化腹水患者中發生SBP者136例，占46.4%。單因素分析顯示SBP病史、白蛋白（ALB）、血Na+、總膽紅素（TBIL）、降鈣素原（PCT）、凝血酶原時間（PT）、肌酐（Cr）、Child⁃Pugh評分和并發癥（上消化道出血、肝腎綜合征）是誘發SBP感染的危險因素，差異有統計學意義（P<0.05）；對SBP死亡組進行的預后多因素Logistic回歸分析顯示：上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、重疊感染是導致死亡常見原因，而上消化道出血、血清ALB、血Na+、肝腎綜合征是對預后有顯著性影響的獨立危險因素。結論SBP的發生和預后與多種因素有關，應適當處理以改善肝硬化腹水合并SBP患者的預后。

關鍵詞：自發性細菌性腹膜炎；易感因素；預后因素；Logistic回歸模型

肝硬化是多種病因導致肝細胞變性，壞死，肝臟纖維結締組織增生、再生結節形成的慢性肝病，自發性細菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）是失代償期肝硬化患者的一種嚴重并發癥［1］，其發病機制是由于門靜脈高壓導致腸道菌群紊亂，使腸道細菌異位循腸系膜淋巴結進入體循環。SBP易復發、預后差［2］，探討肝硬化并發SBP易感因素及預后因素，對早期發現和積極防治SBP，提高失代償期肝硬化治療成功率極其必要。本文擬對136例失代償期肝硬化合并SBP患者進行回顧性分析，為改善臨床治療方案、預后評估提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月-2017年12月在本院消化內科及感染肝病科住院的失代償期肝硬化伴有腹水患者293例，納入病例均符合國際肝病協會制定的失代償期肝硬化診斷標準［3］，詳細記錄病例的病因、既往史、相關臨床常規及生化檢驗資料。男187例，女106例，性別比為1.76∶1，年齡26~82歲，平均（56.63±4.16）歲；肝炎后肝硬化215例（乙型肝炎193例，丙型肝炎22例），占73.38%，酒精性肝硬化56例，占19.11%，不明原因肝硬化13例，占4.44%，原發性膽汁性肝硬化9例，占3.07%。所有病例在住院期間均進行腹水常規、生化及細菌培養，并排除癌性、結核性等繼發性腹膜炎。

1.2方法

①將所有納入病例按是否合并SBP分為研究組與對照組，其中SBP組（研究組）136例，非SBP組（對照組）157例，均收集整理所需資料：性別、年齡、病因、實驗室檢查結果、Child⁃Pugh分級、發生并發癥及轉歸情況。SBP診斷標準［4］：具有腹膜炎臨床表現；腹水多形核白細胞（polymorphonuclearleukocyte，PMN）計數≥250×106/L；排除癌性、結核性繼發性腹膜炎，腹水培養陽性或陰性；②頑固性腹水：經限鈉和大劑量利尿劑（速尿160mg/d，螺內脂400mg/d）腹水仍不能緩解或在治療性腹腔穿刺術后腹水迅速回升。③以患者好轉出院或在院死亡為治療終點，將136例肝硬化合并SBP患者分為好轉組107例和死亡組29例。

1.3實驗室檢查

血液學檢查指標均由廣州市紅十字會醫院臨床檢驗醫學中心完成。

1.4療效判定

好轉：臨床癥狀好轉，終末期肝病模型（modelforend⁃stageliverdisease，MELD）評分下降5分以上，且患者癥狀體征及實驗室檢查逐步好轉；無效：臨床癥狀無明顯改善，MELD評分無下降，或患者病情惡化、死亡或需行肝移植。MELD評分計算公式：R=9.6×ln（肌酐mg/dL）+3.8×ln（膽紅素mg/dL）+11.2×ln（INR）+6.4×（病因：膽汁性或酒精性0，其他1）。

1.5統計學分析

采用SPSS23.0軟件進行統計分析，計量資料數據采用（x±s）表示，結果采用成組設計t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以Logistic回歸作多因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料對比

研究組性別、年齡、頑固性腹水、肝性腦病與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；但研究組SBP病史、低鈉血癥、肝腎綜合征、上消化道出血發生率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組臨床生化檢驗指標及評分系統分值

比較兩組白蛋白（albumin，ALB）、血Na+、總膽紅素（totalbilirubin，TBIL）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、凝血酶原時間（prothrombintime，PT）、肌酐（creatinine，Cr）、Child⁃Pugh評分差異有統計學意義（P<0.05），SBP患者血漿PCT檢測值明顯高于非SBP患者，符合SBP患者是細菌感染性疾病的診斷。說明ALB、血Na+、TBIL、PCT、PT、Cr、Child⁃Pugh評分與SBP有明顯相關性，是失代償期肝硬化并發SBP的易感因素，見表2。

2.3好轉組與死亡組SBP患者并發癥

比較對比好轉組與死亡組并發癥種類，結果顯示上消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病、重疊感染（合并肺部、腸道、尿路感染）在好轉組與死亡組間差異有統計學意義（P<0.05），但低鈉血癥、頑固性腹水在兩組間入病例中發生2個并發癥患者死亡率顯著升高（P<0.05）。

2.4SBP預后多因素

Logistic回歸分析將經過單因素分析發現的SBP易感因素納入到好轉組和死亡組中進行Logistic回歸分析，得出失代償期肝硬化合并SBP預后有顯著性影響危險因素：上消化道出血、血清ALB、血Na+、肝腎綜合征，見表4。其中上消化道出血、肝腎綜合征是患者短期內死亡高危因素（P<0.05），而血清ALB、血Na+水平則是降低患者病死率的保護因素（P>0.05）。

3討論

自發性細菌性腹膜炎是肝硬化常見的嚴重并發癥之一，發生率約3.0％~10.0％，預后差，早期識別、診斷和處理對于降低其發病率和病死率均具有重要的臨床意義。其機制目前認為肝硬化免疫和防御功能降低，腸道內微生態失調致腸道致病菌過度增殖［5］，移位至淋巴系統并進入腹腔、肝臟Kupffer細胞清除、吞噬能力降低及白細胞黏附趨化與清除功能下降，臨床表現為高膽紅素血癥、消化道出血、凝血功能障礙以及重疊感染等［6］。據報道失代償期肝硬化發生SBP后1年病死率高達50%，且患者常伴并發低蛋白血癥或營養不良而增加發生SBP風險［7］。本研究中SBP組在病史、低鈉血癥、肝腎綜合征、上消化道出血、ALB、血Na+、TBIL、PCT、PT、Cr、Child⁃Pugh評分與對照組相比較差異有統計學意義，這說明SBP患者的肝功能、腎功能、凝血功能均較非SBP患者差。ALB水平與SBP發生關系密切，其原因可能因ALB降低則殺菌能力下降，為SBP發生提供條件［8］。SBP患者血漿PCT檢測值也明顯高于非SBP患者，符合SBP患者是細菌感染性疾病的診斷，但WBC差異無統計學意義，可能與肝硬化往往存在脾功能亢進，WBC未能真實反映患者實際感染情況有關［9］，因此ALB、血Na+、TBIL、PCT、PT、Cr、Child⁃Pugh評分與并發SBP有明顯相關性，是肝硬化腹水并發SBP易感因素，也進一步說明這些指標在失代償期肝硬化合并SBP中的預測意義。失代償期肝硬化患者常因低鹽飲食、排鈉利尿劑使用、腎小管重吸收增加等原因造成稀釋性低鈉血癥［10］。多項研究已證實低鈉血癥及嚴重程度與自發性細菌性腹膜炎呈正相關性，且此類患者在治療過程中常伴利尿劑抵抗，當血鈉低于120mmol/L時，又進一步加重組織細胞水腫，形成惡性循環。因消化道出血有效循環血容量不足，腸黏膜缺血水腫，腸道微環境破壞使感染更加難以控制［11-12］。故當合并消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病及重疊感染時患者死亡率明顯升高，發生并發癥疾病越多，病死率越高。本研究隨后把從單因素分析中篩選出來研究組的易感因素進行多因素Logistic回歸分析，預測獨立預后因素，研究結果顯示：上消化道出血、血清ALB、血Na+、肝腎綜合征是SBP預后最重要的4個獨立危險因素，即伴上消化道出血、肝腎綜合征SBP患者死亡風險是無此并發癥患者1.53、3.36倍，二者是造成患者短期內死亡高危因素；血清ALB、血Na+相對危險度為0.01、0.08，則是降低患者病死率的保護因素，說明在肝硬化病情進展過程中，白蛋白合成等功能持續減退，門脈壓力增加，易發生消化道出血，致腎灌注不足引發肝腎綜合征［13］，最終造成內環境紊亂、多臟器功能不全死亡，故臨床在SBP治療過程中應保護腎臟功能，在使用抗菌藥物時適量輸入白蛋白或新鮮血漿，維持有效循環血容量以防止肝腎綜合癥發生，有效降低病死率，改善預后綜上所述，在失代償期肝硬化合并SBP患者的臨床治療過程應充分了解其發病易感因素及預后因素，依據患者臨床癥狀及實驗室檢查動態變化綜合判斷病情，積極預防、及早制訂有效的治療方案，減少相關并發癥發生，從而提高患者生存率。

參考文獻

［5］葛琴，朱自力，馮曉云，等.血小板參數變化對肝硬化患者的臨床意義［J］.熱帶醫學雜志，2018，18（1）：69-71.

［7］欒雨婷，蔡文君，徐瑩，等.腸道菌群在自發性細菌性腹膜炎發生發展中的作用［J］.臨床肝膽病雜志，2016，32（8）：

［8］謝建偉，王蔚蔚，李繼榮.肝硬化合并院內感染危險因素的logistic回歸分析［J］.中國熱帶醫學，2014，14（8）：978-980.

［11］曾麗金，李振宇，陳志斌，等.托伐普坦治療肝硬化患者稀釋性低鈉血癥療效及安全性觀察［J］.熱帶醫學雜志，

作者：序友 楊綺紅 葉國榮 舒建昌 單位：廣州紅十字會醫院