肥胖證候研究范文

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《上海中醫藥雜志》2014年第六期

1現代醫家對肥胖證候的認識

1991年，全國肥胖病研究學術會議將單純性肥胖的主要證型歸納為脾虛濕阻證、胃熱濕阻證、肝郁氣滯證、脾腎陽虛證和陰虛內熱證［4］。之后的《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］及1997年全國肥胖病研究學術會議［6］延續了上述5種證候分類。而在2007年出版的新世紀《中醫內科學》教材中，肥胖的主要證型歸納為4種，即胃熱滯脾證、痰濕內盛證、脾虛不運證、脾腎陽虛證［7］。盡管如此，仍有許多文獻報道中的肥胖證型與之相左。宰軍華等［8］搜集2008年以前見諸書刊雜志的關于肥胖證候描述的文獻，歸納出數十種證型，如脾虛濕阻、胃熱濕阻、肝郁氣滯、脾腎兩虛、陰虛內熱、胃腸實熱、氣血瘀滯、寒濕凝滯、肝郁濕熱、氣血虧虛、肝腎虧損、陰虛精虧、陰虛肝旺、陰虛血燥、肝腎陰虛、心腎不交、脾腎陽虛、肝熱夾濕、寒濕痰凝、濕熱痰結、風濕夾熱、氣滯血瘀、脾濕痰濁、脾腎實熱、胃熱滯脾、痰濕脂膏、腎氣不足、脾虛不運、痰濁內盛、脾虛痰濕，等等。2008年以來，未見肥胖證候相關的文獻綜述。筆者通過中國知網、萬方和維普數據庫檢索2008年1月到2012年12月期間關于肥胖證候的文獻，發現相關報道并不多。趙恒俠等［9］認為氣虛痰阻是本病的主要證型，臨床上將患者分為氣虛痰阻證及非氣虛痰阻證。嚴孫杰等［10］認為脾虛痰濕和氣滯痰阻是本病的主要證型。其他文獻提及的肥胖證型主要有以下類型:肺脾氣虛證、痰濁內盛證、胃熱熾盛證、氣滯血瘀證、腎精虧損證、胃腸實熱證、脾虛濕阻(痰濁)證、肝郁氣滯證、營養過剩證、胃熱濕阻(蘊)證、脾腎兩(陽)虛證、脾胃實熱(胃熱滯脾)證、脾腎陽虛證、腎氣不足證、脾虛不運證、濕熱內盛證、肝腎陰虛證和陰陽兩虛證［11-20］。與2008年之前的文獻相比，證型自由度有所減少。

2肥胖證候研究中存在的問題

如前述，肥胖證候的研究由來已久。眾多醫家開展了許多工作，取得了豐富的結果。但是肥胖的證候特點仍未能取得一致，筆者認為主要問題有以下幾點。

2．1研究病例數偏少2008年以來發表的文獻中，僅有1篇［12］以證候調查為主的文獻，納入病例數為135例。其余均為某種證候患者的中醫治療臨床觀察，僅有4篇［11，14，17，20］病例數在100例以上，其余均在100例以下。相比糖尿病和冠心病［21-22］證候研究的病例數分別為12575例、14210例及證候調查文獻的數量分別為70篇、95篇，肥胖證候研究結果的偏倚性大大增加。

2．2證候命名不規范從宰軍華［8］總結的2008年以前的肥胖證候研究報道中，可以發現證候命名存在多種問題。其中，有同證異名的現象，如脾腎兩虛和脾腎陽虛、氣血瘀滯和氣滯血瘀之類;有《中醫臨床診療術語國家標準(證候部分)》以外的自創證型名稱，如脾腎實熱、陰虛精虧、痰濕脂膏之類;也有些文獻未敘述證候判定的依據和方法。2008年以來，同證異名現象有所減少，但自創證型名稱的現象仍存在(如營養過剩證［13］)。

2．3病性及病位未統一現有文獻中肥胖證候都采取傳統辨證模式進行辨證。檢索文獻中除趙恒俠［9］采用病性辨證以外，其余文獻均采用臟腑辨證及病性辨證相結合方法。但由于對證候描述的不統一，以及肥胖病尚未明確其主要涉及臟腑及主要涉及病性，使得各個醫家所得出的證候分型結果多種多樣。如田建華等［12］認為肥胖的主要臟腑在肺、脾、胃、腎，主要病性為痰、熱、氣滯、血瘀及津虧，因此將肥胖分為肺脾氣虛、痰濁內盛、胃熱熾盛、氣滯血瘀、腎精虧損。而任彬彬等［20］則認為肥胖的主要臟腑在肝、脾、腎，主要病性為氣虛、陽虛、陰虛、氣滯，因此將肥胖分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛。

2．4判定標準不明確誠然，證候判定是一種主觀判定。但是，為了開展中醫科研，國家及行業協會已經制定了一些相對客觀的證候判定標準，例如分主癥、次癥進行辨證。檢索文章中僅有趙恒俠［9］采用了根據二項以上的主癥來辨證的方法。陳懷生等［11-14，16，19-20］通過具體的癥狀及舌苔脈象對肥胖進行分型。李艷雙等［19］通過患者的主要癥狀及舌脈將肥胖分為脾虛濕阻、胃腸實熱、肝郁氣滯;嚴孫杰等［10，17］根據前人所得出的結論對肥胖進行分析。徐業［17］參考《中醫內科學》將肥胖具體分為胃熱滯脾、痰濁內盛、脾虛不運、脾腎陽虛。樸志娟等［15，18］則未完整敘述判定某證所需的證候條目及證型的判定標準，而是直接提出將肥胖分為脾虛痰濁、脾胃實熱、肝郁氣滯、脾腎陽虛而未提及分型的依據。除了上述問題，還有一些影響研究結論準確性的其他因素，例如數據收集的方法(證型問卷不統一)等等。這些問題降低了肥胖證候研究結果的嚴謹性，阻礙了臨床研究水平的進一步提高。這也是肥胖證候特點、分布規律等未達成一致的主要原因。證是中醫治療的前提，我們需要盡快了解、歸納現階段我國肥胖人群的證候特點和規律，以尋求更有效的治療方法和手段。

3證素可以作為肥胖證候研究的科研手段

近年來，證素辨證逐漸成為中醫證候科研中的常用方法。證素是構成證候的要素，包括通過辨識證候而確定的病位和病性。證素辨證目的確切、內容完整統一;其組成要素的內涵外延明確、特征規范;其理論層次清楚，術語統一，表述嚴密;其證名自然規范，克服以往諸法混用、概念不清、內容錯雜的弊端。證素的獨立性和規范性，證素組合的靈活性和多樣性，既能反映慢性病證候的本質和特征，也對臨床論治具有指導意義。目前，證素辨證已經成功運用于多種慢性復雜性疾病證候特點的歸納和總結，例如心力衰竭［23］、代謝綜合征［24］等。證素辨證在中風病證候臨床研究中運用最為成功［25］，在國家科技部攻關項目資助下，該研究團隊總結了中風病“風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛”6種主要證素，界定了各個證素特異性的癥狀和體征，并發現了中風患者的證素組合(54種組合)和常見組合類型，對中風病的防治意義重大。肥胖病也是一種復雜的慢性疾病，證素辨證應該也可以運用并獲得預期的研究結果。不僅如此，證素辨證也為包括聚類分析、因子分析、復雜系統熵聚堆在內的多種統計學方法的應用提供基本條件［26-27］。這些統計學方法可以在一定程度上解決單個研究病例數偏少的問題，幫助我們更好地探索、分析肥胖證候復雜的體系，并總結和歸納其特點和規律。

4小結

綜上，肥胖證候的研究，鑒于病例數少、證候命名不規范、辨證方法不統一、判定標準不明確等原因，研究成果有限。肥胖的主要證候尚未統一，證候特點的歸納停留在理論層面，缺乏臨床報道支持。證素為核心的辨證體系，已經在多種慢性復雜疾病的證候研究中成功運用。借助這種方法，通過擴大樣本量的臨床研究，我們可以更好地挖掘、歸納肥胖病的證候特點，指導中醫藥防治肥胖病的臨床實踐。

作者：史曉娜陶楓陸灝沈遠東單位：上海中醫藥大學研究生院上海中醫藥大學附屬曙光醫院內分泌科上海市中醫臨床重點實驗室