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《上海醫學雜志》2015年第六期
肱骨外上髁炎俗稱網球肘，以肘關節外側疼痛為主要臨床表現，患者在用力握拳和前臂作旋前伸肘動作（如絞毛巾、掃地等）時疼痛可加重，且局部有多處壓痛。局部注射類固醇激素是治療肱骨外上髁炎的常用方法，其近期效果較好，但復發率較高。發散式體外沖擊波（radialextracorporealshockwavetherapy，rESWT）是治療骨關節疾病的新方法，具有非侵入性、方法簡單、并發癥少、患者痛苦小等優點。本研究通過比較rESWT與局部注射治療肱骨外上髁炎的療效，旨在為肱骨外上髁炎的治療提供參考。
1對象與方法
1．1研究對象選取2013年6－12月在復旦大學附屬閔行醫院疼痛門診就診的57例肱骨外上髁炎患者，所有患者均符合《臨床診療指南•疼痛學分冊》肱骨外上髁炎的診斷標準，即肱骨外上髁部位明顯壓痛和壓痛，握拳伸腕和旋轉前臂時疼痛加重，Millers試驗陽性。排除凝血功能障礙、正接受抗凝藥物治療、妊娠、局部感染、腫瘤和糖尿病患者。
1．2分組入選患者中，中途放棄治療5例，隨防脫落9例，最終43例患者納入本研究，按隨機數字表將其分入rESWT組（23例）和局部注射組（20例）。rESWT組患者采用rESWT治療，每7d治療1次，共4次。局部注射組患者采用局部注射治療，每7d治療1次，共3次。
1．3治療方法應用MP100體外沖擊波治療儀（瑞士StorzMedical公司）行rESWT治療：清潔患側肘部，肱骨外上髁涂抹耦合劑，將rESWT焦點對準肱骨外上髁壓痛最明顯處，調節發射體第二焦點至治療部位，治療壓力為2．0～3．5bar（1bar＝100kPa），頻率為4～8Hz，手柄壓力中至重度，每次沖擊600～2000次，每次治療15～30min。局部注射治療：在肱骨外上髁處橈側腕短伸肌起始部深層注入抗炎鎮痛液（即復方倍他米松注射液3．75mg、2％利多卡因5mL和0．9％氯化鈉溶液10mL的混合液）3～5mL。
1．4療效評定采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）評估治療前和治療后1個月、6個月、1年時的疼痛程度。評定兩組患者治療后1年的臨床療效［4］。治愈：患者感覺局部疼痛癥狀消失，醫師用手指加壓后壓痛減輕或消失，日常活動正常，肘關節活動自如，患側持物有力。顯效：患者感覺局部疼痛癥狀或壓痛減輕，日常活動改善，患側持物較治療前有好轉。無效：患者感覺局部疼痛癥狀無改善或加重，壓痛仍明顯，日常活動受影響，患側持物與治療前比較仍然無力。顯效率＝（治愈患者數＋顯效患者數）／患者總數×100％。
1．5統計學處理應用SPSS13．0統計學軟件。計量資料以x－±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數（n）和百分率（％）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1一般資料兩組間年齡、性別構成、病程的差異均無統計學意義（P值均＞0．05）。
2．2治療前后疼痛VAS評分兩組間治療前的疼痛VAS評分的差異無統計學意義（P＞0．05）。兩組治療后1個月時的疼痛VAS評分均顯著低于同組治療前（P值均＜0．05）。局部注射組治療后1個月時的疼痛VAS評分顯著低于rESWT組同時間（P＜0．05），但治療后6個月和1年時的疼痛VAS評分顯著高于rESWT組同時間和同組治療后1個月（P值均＜0．05）。rESWT組治療后各時間之間的疼痛VAS評分的差異均無統計學意義（P值均＞0．05）。
2．3臨床療效rESWT組治療后1年的顯效率為87％，顯著高于局部注射組的50％（P＜0．05）。
3討論
肱骨外上髁炎是一種由慢性勞損所致的肘外側疼痛綜合征，患者由于肌肉的反復收縮勞損和肱橈關節的反復超長運動，導致橈側伸腕肌群出現累積性損傷，肌纖維在肱骨外上髁附著處發生末端損傷，表現為纖維部分撕裂、骨膜破損出血、骨膜下血腫形成，進而發生骨化和增生。目前，肱骨外上髁炎多采用保守治療，包括理學康復、關節支具和局部注射治療。由于物理學康復治療需要患者頻繁去醫院接受治療，故許多患者不能堅持。關節支具治療則需要長時間將關節支具裝置于患肢，對患者的日常活動和工作影響較大。局部注射治療是治療肱骨外上髁炎的經典治療方法，盡管操作簡單方便，但遠期療效欠佳。
1980年，Chaussy首次應用體外沖擊波療法治療腎結石并獲得成功。近年來，沖擊波的治療范圍逐漸從碎石、治療骨折不愈合等擴大到慢性疼痛治療領域。沖擊波的震波可以穿過體液和組織到達患處，當其進入人體后，由于接觸的介質（如脂肪、肌腱、韌帶和骨骼組織等）不同，可在不同組織的界面處產生不同的機械應力，從而對細胞產生不同的拉應力和壓應力。拉應力可以對組織產生松解作用，促進局部微循環。壓應力可促使細胞彈性變形，增加細胞攝氧，從而達到治療目的。此外，局部高強度的沖擊波能對神經末梢組織產生超強刺激，降低神經敏感性，抑制神經興奮傳導，從而起到緩解疼痛的作用。rESWT療法作為一種非侵入性的治療方法，具有無創傷、不良反應少和易被患者接受的優點。Pettrone等采用rESWT治療114例肱骨外上髁炎患者，結果發現61％的患者疼痛VAS評分較治療前降低50％。王成秀等報道，沖擊波治療肱骨外上髁炎的顯效率為68％，有效率為89％。本研究發現，rESWT組治療后后1年時的顯效率為87％，與以往的研究結果相似。
本研究結果顯示，兩組患者治療后1個月時的疼痛VAS評分均顯著低于同組治療前；局部注射組治療后1個月時的疼痛VAS評分顯著低于rESWT組同時間，但治療后6個月和1年時的疼痛VAS評分出現反彈，顯著高于rESWT組同時間和同組治療后1個月，而rESWT組治療后各時間之間的疼痛VAS評分的差異并無統計學意義；rESWT組治療后1年的顯效率顯著高于局部注射組。上述結果表明，局部注射的近期療效較好，但中遠期療效欠佳；rESWT治療的療效穩定，遠期療效明顯好于局部注射治療。
作者：張基 佟明亮 顧衛東 單位：復旦大學附屬閔行醫院麻醉科