腎病綜合征臨癥經驗體會范文

本站小編為你精心準備了腎病綜合征臨癥經驗體會參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

《世界中西醫結合雜志》2015年第五期

1證治規律及思路

臨床中患者病情變化復雜，不能單純地將西醫病名與中醫辨證對號入座。正如李中梓在《醫宗必讀》中謂水腫癥“又有標實而本虛者，瀉之不可，補之無力，極為危險”，指出了此類證候的難治。張老師常言，患者不會按照書本知識患病，任何病種必須審慎得多角度、綜合分析辨證論治。NS臨床上一旦確認后，主要是以激素治療為主，激素的副作用會影響到機體自身的恢復，延長治療時間，加以中藥配合治療，一可促進機體的恢復，增強激素的敏感性，二來可減少激素帶來的副作用，從而達到事半功倍的效果。張老師總是教導我們，根據辨病和辯證，整體和局部要相結合，理論和臨床實踐相結合，多種治法相結合。NS常見的證候，表現為虛象的有氣虛、陽虛、陰虛。病變部位主要在脾腎，以脾腎陽虛多見。表現為標實的有水濕、濕熱、瘀阻。疾病發展至晚期，主要是正氣衰微，濁毒內留，終至血瘀形成。上述證候可以單見，可以兼具，經治療后亦可發生不同的轉化和演變。

1.1降低水腫和蛋白尿，減輕癥狀尿蛋白是NS的一個重要指征，也是治療上最難解決的問題，張老師多年的臨床觀察，發現蛋白尿明顯者，大都有脾腎兩虛，腎虛為著，故采用益氣補腎法進行病機治療。在治療時重用補氣藥黃芪、仙茅、仙靈脾等，使腎氣、腎陽得升，令氣足以帥血行。另外，NS的一個常見臨床表現是高脂血癥，高脂血癥中血液黏稠度增加，促進血栓、栓塞并發癥的發生。應用大劑量黃芪可使NS的腎臟對白蛋白的排泄率降低，同時升高血白蛋白，降低膽固醇及甘油三酯。有研究表明黃芪能增加鼠肝白蛋白mRNA的表達，在NS治療中不僅能調節蛋白質的代謝，還能有效降低高脂蛋白血癥，防止腎小球硬化和保護腎臟功能［1］。所以在選擇藥物時選擇具有多環節、多靶點、針對性較強的藥物。同時還配用收斂固澀藥物如金櫻子、牡蠣、芡實輔佐治，療效上佳。對于NS病變過程中因大量蛋白尿造成的水腫，張老師在益氣補腎的基礎上善用活血行氣藥，如川芎，使之氣機通暢，三焦升降調和，正所謂“水能病血，血能病水”“血行水亦行”，故水腫可自然消失。同時嚴格控制患者水的攝入量，密切監測患者的體重變化。建議患者以臥床休息為主，利于腎臟的修復，適量床邊運動，避免深靜脈血栓的形成。

1.2提高血清白蛋白，加強機體免疫力NS患者低蛋白血癥形成：一是血漿蛋白異常丟失，二是長期的飲食控制，再加上疾病本身導致的食欲下降，腸道吸收蛋白成分減少所致。西醫主張外源性輸注白蛋白制劑，以增強血漿膠體滲透壓。中醫則認為脾失健運而加以施治，強調健脾是關鍵，所以在治療上張老師常常加用一些補脾藥，如白術，補骨脂等使脾胃健運，脾氣旺則運化行，清濁分，利用水腫消失，明確了培土制水的法則應用。同時建議患者增加優質低蛋白飲食，如牛肉，牛奶、雞蛋、豆制品等，以增加蛋白的攝入量。還考慮到藥物對肝臟影響，使肝臟合成蛋白的能力受到抑制，故在使用藥物時常選用對肝臟抑制作用小的藥物。

1.3活血化瘀，貫穿始終作為全國知名腎病專家張大寧教授學術思想繼承人，張老師臨證中，秉承了張大寧教授以補腎活血為基礎的主要思想，師古不泥古，以動態的、發展的觀點看待疾病，兼以化濕、降濁、平肝、清熱等法并結合西醫尿激酶溶栓改善高凝狀態的思想，臨床中卓有成效。多年來，張老師在大量的臨床病例的調查分析中，發現不同疾病，不同病癥，不單是NS，都存在著“腎虛血瘀”的共性，且隨著疾病遷延日久，腑氣不通，濁毒內蘊，也成了普遍存在的病理學基礎，是謂“久病多瘀”。NS的病理狀態下，由于高血脂、血液黏稠等因素可形成高凝狀態，導致血瘀。而高凝狀態又加重腎組織的病理損傷。故張老師反復強調，腎實質內的瘀滯是腎病發展過程的重要一環，且病程越長瘀滯越著。另外臨床上激素及利尿劑的濫用使血液高凝狀態更為突出，故活血化瘀法應貫穿于整個治療過程中。臨床治療中，應注重丹參、川芎、三七、三棱、莪術等活血祛瘀藥的使用，以期通過此類藥物的應用，達到改善微循環，改善毛細血管通透性，改善腎功能，改善血液理化性質，抑制血小板的聚集，防止血栓形成［2］。NS的患者當激素作用已達高潮，陽氣升騰，陰血流通，養陰藥已經克服了激素的溫熱之性，腎之陰陽相對平衡，此時應有步驟的撤減激素用量，但不可過快，過快則真陽未續，外援驟減，必使陽氣虛衰，固攝無權，而精微漏瀉，病情反而加重；或陽氣虛衰，帥血無力，陰血積聚，亦導致高凝狀態。此時，張老師認為，選用的溫陽藥不宜太過燥熱，一般采用菟絲子、補骨脂、杜仲、川斷、桑寄生等歸脾腎二經且溫而不燥之品。對于在NS出現便秘、嘔惡等癥狀，是由氣機升降失司，血火互結，使一些代謝產物如磷、酸等酸性物質不能經由腎臟排出，體內喪失堿儲備而造成酸中毒，從而產生高凝狀態。是謂“利小便所以實大便”，認為腎臟不能排水，以腸代之，達到排泄糟粕的目的，瀉熱通便，張老師使用大黃以排毒破瘀，祛濁降逆，一般采用后下，用量在10～30g不等，根據臨床表現，使其大便保持每日2～3次，達到破血不留瘀，排毒不傷正的效果。大黃有促進腎毒素排泄，降低氮質血癥，改善尿素循環，抑制腎小球系膜細胞和基質的增生，抑制生長因子和腎小管的高代謝作用［3］。

1.4緊扣病因病機，隨癥加減治療水濕日久，會形成濕熱，濕熱煎熬熏蒸血液，使腎臟局部形成血瘀，張師善用活血化瘀的同時，適量應用降逆祛濕排毒的藥物，如半枝蓮、白花蛇草、青蒿、茵陳等藥物。同時根據患者各階段檢查的化驗結果調整中藥的劑量和方藥，如尿紅細胞增多，加白茅根、大薊、小薊、三七粉、仙鶴草等滋陰降火、涼血止血；如24h尿蛋白定量增多，加升麻、煅牡蠣升提固澀，效果俱佳。

2典型病例

患者，男，30歲，2012年11月26日初診，主訴：乏力，水腫尿蛋白6個月。現病史：患者高血壓史10余年，血壓最高達200／120mmHg，平素服非洛地平、氯沙坦鉀降壓治療，控制在130／90mmHg。半年前出現雙下肢水腫，進行性加重至周身浮腫，于天津醫科大學第二醫院查24h尿蛋白定量8．0g／d，白蛋白23．7g／L，確診為NS，經激素治療后效果不佳。目前患者面色無華，高度水腫，舌淡暗，苔厚膩，脈沉澀。實驗室檢查：血紅蛋白10．2g／d，凝血功能示：Fib4．83g／L，膽固醇7．76mmol／L，甘油三酯2．36mmol／L，24h尿蛋白定量：13．4g／d，腎動脈彩超：雙腎動脈（Ⅱ級及Ⅲ級）血流增快，心電圖：大致正常。中醫診斷：水腫。西醫診斷：NS。治則：利水消腫、補腎活血。處方：生黃芪90g，白術30g，故紙30g，土茯苓30g，薺菜花30g，車前子（包煎）30g，車前草30g，茵陳60g，丹參30g，川芎30g，五靈脂30g，蒲黃炭30g，大黃30g，大黃炭30g，牡蠣30g，金櫻子30g，芡實30g，當歸60g。水煎服，1劑／3d，4付。2012年12月10日二診：患者癥狀好轉，周身乏力減輕，周身浮腫減輕，可見雙下肢水腫（＋＋），血壓130／90mmHg，舌淡暗、苔白，脈沉澀?；炇荆貉t蛋白11g／L，凝血功能Fib3．5g／L，白蛋白28g／L，甘油三酯1．71mmol／L，24h尿蛋白定量5．44g／d。方藥：前方加三棱30g，莪術30g加強活血功效，余藥同前，水煎服，1劑／3d。2013年1月1日三診：患者癥狀明顯好轉，周身乏力明顯減輕，納食可，雙下肢水腫（±），血壓130／85mmHg，舌淡，苔白，脈沉?；灒耗δ蹻ib3．6g／L，白蛋白30g／L，甘油三酯1．81mmol／L，24h尿蛋白定量1．06g／d。守原方，去車前子、車前草，水煎服，1劑／3d。本例患者以“水腫”“乏力”為主癥，當屬中醫學“水腫”范疇。本證病機重在脾腎陽虛，水濕泛濫。腎虛封藏不固，精氣外泄，下注膀胱而為蛋白尿；脾虛導致精微物質生化乏源，腎虛不能主水，加之腎虛精氣外泄，故出現低蛋白血癥。脾腎虛則水妄行，盈滿皮膚而令身體腫滿。同時，現代醫學認為，NS與免疫失調有關，而脾腎與機體的免疫功能密切相關。久病致瘀，故見舌暗，脈沉澀。治療以利尿消腫，補腎活血。以生黃芪為主藥，白術、故紙為輔，健脾益腎；丹參、川芎、五靈脂、蒲黃炭活血化瘀；大黃、大黃炭降濁排毒；金櫻子、牡蠣、芡實收斂固澀；土茯苓、茵陳、車前子、車前草化濕化濁；當歸補血扶正固本。上方連服3周，癥狀明顯改善，擬原方加減繼服，以鞏固療效。調理近一年，病情穩定，恢復良好。

作者：賈勝琴 艾辰 張勉之 單位：天津市公安醫院 天津市武清區中醫醫院