球囊阻斷術(shù)對胎盤異常附著的作用范文

本站小編為你精心準(zhǔn)備了球囊阻斷術(shù)對胎盤異常附著的作用參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

《實用婦產(chǎn)科雜志》2015年第十二期

【摘要】

近年來由于剖宮產(chǎn)率的升高，胎盤異常附著(包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤等)發(fā)生率明顯升高，與之相關(guān)的嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率也隨之上升。減少術(shù)中出血是搶救成功的關(guān)鍵。球囊阻斷術(shù)主要針對可能發(fā)生危及產(chǎn)婦生命的致命性大出血的高危人群，能精確輸送和定位血管內(nèi)球囊，擴(kuò)張球囊后能阻斷盆腔血流，有助于減少術(shù)中及產(chǎn)后出血。球囊阻斷術(shù)多選擇髂內(nèi)動脈、髂總動脈或腹主動脈平面，三個平面的球囊阻斷術(shù)各有利弊;對于不同血管阻斷平面的阻斷時間仍在摸索階段。大多數(shù)的文獻(xiàn)認(rèn)為，球囊阻斷術(shù)能減少產(chǎn)后出血、降低子宮切除率，但仍然存在嚴(yán)重失血、切除子宮以及形成血栓等不良結(jié)局的可能性。

【關(guān)鍵詞】

球囊阻斷術(shù);胎盤異常附著;產(chǎn)后出血

近年來由于剖宮產(chǎn)率的升高，胎盤異常附著(包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤)的發(fā)生率明顯升高，與之相關(guān)的產(chǎn)后出血發(fā)生率也隨之上升［1］。異常附著的胎盤血供往往極其豐富，術(shù)中常發(fā)生致命性出血，嚴(yán)重威脅患者生命。同時由于出血洶涌，術(shù)野暴露困難，給緊急止血的手術(shù)操作帶來難度。減少術(shù)中出血、迅速有效地制止出血是胎盤異常附著搶救成功的關(guān)鍵，也是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重要課題。球囊阻斷術(shù)(balloonocclusion)作為臨時機(jī)械性阻斷血供的重要方法引起人們的重視。該技術(shù)在數(shù)字減影血管造影設(shè)備監(jiān)視下，精確輸送和定位血管內(nèi)球囊，有助于減少術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性。現(xiàn)就球囊阻斷術(shù)在胎盤異常附著中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為減少胎盤異常附著術(shù)中出血提供參考。

1應(yīng)用范圍

球囊阻斷術(shù)主要針對可能發(fā)生危及產(chǎn)婦生命的致命性大出血的高危人群。常用于胎盤異常附著的患者，如產(chǎn)科前置胎盤引起的出血，尤其適用于兇險性前置胎盤、合并胎盤植入、穿透性胎盤等估計術(shù)中可能發(fā)生不可避免的大出血的患者。

2技術(shù)操作

球囊阻斷術(shù)可以通過經(jīng)腋動脈或經(jīng)股動脈放置導(dǎo)管。在腹股溝區(qū)經(jīng)股動脈放置導(dǎo)管操作較方便，所以球囊阻斷術(shù)通常選擇經(jīng)股動脈置管。如果剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前沒有預(yù)料到的大出血，需要術(shù)中緊急置管，暴露腹股溝區(qū)困難，可以選擇經(jīng)腋動脈置管。目前文獻(xiàn)報道的多數(shù)球囊阻斷術(shù)是在剖宮產(chǎn)術(shù)前安置球囊，以期達(dá)到預(yù)防致命性產(chǎn)后出血的目的，稱為預(yù)防性球囊阻斷術(shù)(prophylacticballoonocclu-sion)。進(jìn)入血管的球囊，可選擇性到達(dá)如腹主動脈、髂總動脈、髂內(nèi)動脈等平面。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即擴(kuò)張球囊，快速阻斷盆腔血流，達(dá)到減少出血量的目的［2］。為了鞏固血管阻斷效果，還可在球囊阻斷的同時或術(shù)后輔以血管栓塞［3］。術(shù)中為了監(jiān)測評估球囊阻塞時間是否過長，可監(jiān)測下肢血氧飽和度，抽取動脈血進(jìn)行血氣分析了解機(jī)體代謝情況。術(shù)后密切觀察足背動脈搏動、下肢皮膚溫度等。術(shù)后12小時鼓勵患者翻身、按摩下肢等，減少動靜脈血栓形成的幾率。術(shù)后第1天查血液再灌注損傷標(biāo)志物如磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶和乳酸脫氫酶等，評估患者再灌注損傷程度及風(fēng)險［4］。考慮到胎盤異常附著患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后仍有可能發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，故可在術(shù)后保留血管鞘。如果發(fā)生嚴(yán)重出血，可以通過血管鞘栓塞血管。部分學(xué)者推薦將血管鞘原位保留24小時［4，5］。也有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)后出血最關(guān)鍵時期為產(chǎn)后2小時，建議僅留置血管鞘3小時，以降低感染、血栓形成等風(fēng)險。留置過程中為保持鞘管開放，可持續(xù)予以0.9%氯化鈉液10ml/h泵入，避免使用肝素、華法林等抗凝藥物［4］。如果術(shù)中止血徹底，術(shù)后沒有活動性出血，或已經(jīng)行剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)，術(shù)后也可以不保留血管鞘。

3治療效果

球囊阻斷術(shù)擴(kuò)張球囊后能阻斷盆腔血流。用于胎盤異常附著的目的是有效減少產(chǎn)后出血。TeixidorVi珘nas等［6］報道，27例胎盤病理狀態(tài)的患者(包括粘連性胎盤、植入性胎盤及穿透性胎盤)在剖宮產(chǎn)前實施預(yù)防性髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)，術(shù)中的平均出血量為1921ml，其中9例發(fā)生產(chǎn)后出血，8例術(shù)后行栓塞術(shù)(6例成功，2例在介入術(shù)后再次出血)。剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)3例。有1例患者出現(xiàn)髂動脈血栓。作者認(rèn)為髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)能減少產(chǎn)后出血。Thon等［7］對11例存在產(chǎn)后出血高危因素的孕婦，在剖宮產(chǎn)術(shù)前行髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，其中6例效果明顯，改善了手術(shù)條件，4例沒有明顯效果，還有1例由于嚴(yán)重出血，在圍手術(shù)期出現(xiàn)心跳停止3次。9例由于出血或胎盤粘連等原因行子宮切除術(shù)。4例出現(xiàn)球囊阻斷術(shù)相關(guān)并發(fā)癥需要干預(yù)。因此作者認(rèn)為，髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)當(dāng)選擇性的進(jìn)行，或?qū)Υ嬖诋a(chǎn)后出血的高危因素的患者進(jìn)行。而且球囊阻斷術(shù)只是對其中一部分患者有效，而不是廣泛有效。即使運用了球囊阻斷術(shù)，患者仍然存在嚴(yán)重失血和切除子宮的可能，仍然可能出現(xiàn)不良結(jié)局。目前多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，球囊阻斷術(shù)能減少子宮切除的幾率以及減少子宮切除過程中的出血。湘雅醫(yī)院張靜等［8］回顧性分析孕齡≥34周的15例穿透性胎盤患者，根據(jù)患者是否使用血管阻斷技術(shù)，分為血管阻斷組與血管未阻斷組。15例穿透性胎盤患者術(shù)中平均出血量為3813ml，子宮切除率為73.3%，其中血管阻斷組平均出血量為2512ml，子宮切除率為62.5%;血管未阻斷組平均出血量5549ml，子宮切除率85.7%。作者認(rèn)為選擇性血管阻斷術(shù)可減少穿透性胎盤的出血量，降低子宮切除率，但仍有嚴(yán)重出血以及切除子宮的風(fēng)險。而Shrivastava等［9］對69例因為前置胎盤行剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的患者進(jìn)行分析，將患者分為預(yù)防性球囊阻斷組(球囊阻斷術(shù)以及子宮切除術(shù)共19例)、子宮切除術(shù)組(沒有進(jìn)行球囊阻斷術(shù)，單純行子宮切除術(shù)共50例)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在出血量、輸血量、手術(shù)時間、住院時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。相反，球囊阻斷組有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，因此作者認(rèn)為對于剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的患者不能從球囊阻斷術(shù)中獲益。大多數(shù)作者認(rèn)為球囊阻斷術(shù)能減少產(chǎn)后出血、降低子宮切除率。但仍然存在嚴(yán)重失血和切除子宮的可能，并有形成血栓的可能性。

4血管阻斷平面的選擇

目前運用于胎盤異常附著的球囊阻斷術(shù)多選擇髂內(nèi)動脈、髂總動脈或腹主動脈平面。

4.1髂內(nèi)動脈是預(yù)防產(chǎn)后出血最常用的阻斷平面。Tan等［5］針對11例胎盤植入的患者在圍手術(shù)期實施雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，術(shù)中平均出血量為2011ml。Kidney等［10］針對5例兇險型前置胎盤行球囊阻斷髂內(nèi)動脈聯(lián)合血管栓塞術(shù)也取得良好效果。阻斷髂內(nèi)動脈能高效、特異阻斷子宮供血動脈，減少了產(chǎn)后出血的發(fā)生，同時降低了遠(yuǎn)端血管血栓形成及下肢供血不足等風(fēng)險。但導(dǎo)管定位于髂內(nèi)動脈的難度相對較高。阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈相對延長胎兒及母體射線暴露時間。對于胎盤粘連、胎盤剝離不全、兇險性前置胎盤等估計術(shù)后發(fā)生大出血的幾率較高的患者，應(yīng)當(dāng)在球囊撤退前予以可吸收性明膠海綿栓塞子宮動脈以減少術(shù)中及術(shù)后出血量，改善患者預(yù)后［11］。

4.2髂總動脈Shih等［4］針對1例確診為胎盤植入的患者行子宮全切術(shù)聯(lián)合膀胱修補(bǔ)術(shù)行髂總動脈阻斷術(shù)，術(shù)中失血量僅800ml。Minas等［12］對3例胎盤植入的患者行髂總動脈阻斷術(shù)，剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的平均出血量為3333ml，作者觀察到球囊擴(kuò)張后術(shù)野出血明顯減少。Hishikawa等［13］針對1例胎盤植入的患者預(yù)防性安置髂內(nèi)動脈球囊，術(shù)中髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)的止血效果不明顯，術(shù)野出血很多。放射科醫(yī)師將球囊放癟，重新將球囊移動到髂總動脈，使血管阻斷平面由髂內(nèi)動脈改變至髂總動脈水平。再次擴(kuò)張球囊后術(shù)野出血明顯減少。作者認(rèn)為由于盆腔血管存在大量的交通支，有時髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)效果欠佳，因此阻斷髂總動脈可能對控制出血更有效。而且髂總動脈球囊的放置較髂內(nèi)動脈更容易。

4.3腹主動脈Bell等［14］成功對胎盤植入行子宮切除的患者采用球囊阻斷腹主動脈血流。Panici等［15］將33例前置胎盤患者分為2組，其中15例行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，另外18例作為對照。球囊阻斷組在子宮切除幾率、出血量、輸血量以及住院時間與對照組有明顯差異。而且腹主動脈球囊組沒有并發(fā)癥出現(xiàn)。作者認(rèn)為阻斷血管后出血減少，增加手術(shù)醫(yī)師在可接受的失血范圍內(nèi)采取搔刮宮腔、縫合植入創(chuàng)面等方法止血的時間，減少了子宮切除的幾率，改善了圍手術(shù)期的結(jié)局。Usman等［16］診治了1例術(shù)前未檢查出的兇險性前置胎盤，在胎兒娩出后發(fā)生致命性出血。因為患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不能移動到介入室。放射科醫(yī)師在沒有透視的情況，利用解剖學(xué)標(biāo)記將球囊定位在腎動脈以下水平，行腎下主動脈水平球囊阻斷術(shù)以及子宮動脈栓塞術(shù)。球囊擴(kuò)張后術(shù)野明顯清晰，血壓上升，完成了子宮切除以及膀胱修補(bǔ)術(shù)。Svik等［17］總結(jié)了沒有透視的情況下進(jìn)行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，控制致命性產(chǎn)后出血的6例病例。球囊擴(kuò)張后起到了迅速控制出血的作用，但其中1例由于本身血管狹窄、易脆，出現(xiàn)主動脈破裂，行外科修補(bǔ)術(shù)。一般認(rèn)為腹主動脈為盆腔及下肢供血，所以阻斷時間不宜過長，一般不超過1小時。阻斷平面必須位于腎動脈遠(yuǎn)端的腹主動脈，否則易造成腎缺血，引起急性腎功能衰竭。若定位不準(zhǔn)確，腹主動脈球囊安置過低或下移至髂內(nèi)動脈，則可能造成髂內(nèi)動脈破裂。綜上所述，三個水平的球囊阻斷術(shù)各有利弊。目前國內(nèi)外運用于胎盤異常附著術(shù)中出血的球囊阻斷術(shù)以雙側(cè)髂總動脈或髂內(nèi)動脈水平居多，技術(shù)相對成熟，可供參考依據(jù)較多。腹主動脈阻斷術(shù)一般運用于骨盆骨折、盆腔腫瘤術(shù)中不可控制的出血或腹腔內(nèi)出血等外科情況。由于存在影響胎盤血流動力學(xué)的顧慮，腹主動脈球囊阻斷術(shù)在產(chǎn)科開展極少，多數(shù)情況在孕婦處于極度危險情況下進(jìn)行。預(yù)防性髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)可在剖宮產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行子宮動脈栓塞，因此對于希望保留子宮的患者髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)比腹主動脈阻斷術(shù)更適合。腹主動脈阻滯基本上阻斷了絕大部分盆腔血液供應(yīng)，控制出血效果好于髂內(nèi)動脈阻滯，適合于剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的患者。腹主動脈置管相對簡單。髂內(nèi)動脈的置管、球囊定位相對困難，而且需要阻斷雙側(cè)動脈，操作時間明顯長于腹主動脈阻斷術(shù)，胎兒和母體放射暴露的時間長于腹主動脈阻斷術(shù)。腹主動脈阻斷術(shù)對孕婦的血流動力學(xué)影響、胎盤循環(huán)的影響可能會明顯高于髂總動脈或髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)。而且一旦出現(xiàn)血栓形成，臟器缺血等并發(fā)癥，后果可能比髂總動脈或髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)嚴(yán)重。髂總動脈位于腹主動脈分叉下方，具備與阻斷腹主動脈相似的優(yōu)缺點，但相對于阻斷腹主動脈，能顯著降低發(fā)生阻斷平面過高所致腎功能衰竭、卵巢供血不足等風(fēng)險。

5阻斷時間

對于不同血管阻斷平面的阻斷時間仍在摸索階段，也缺乏大樣本量研究以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5.1髂內(nèi)動脈在最初開展這項技術(shù)時，可將阻斷時間控制在30分鐘內(nèi)。kidney等［10］及Hansch等［18］推薦在胎兒娩出斷臍后立即擴(kuò)張動脈球囊，確保胎兒血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下盡量減少子宮出血量，阻斷時間為30分鐘。Tan等［5］建議手術(shù)縫合皮膚時恢復(fù)血流，血流阻斷時間約為45分鐘。

5.2髂總動脈中南大學(xué)湘雅醫(yī)院針對胎盤植入施行髂總動脈球囊阻塞時予以25分鐘持續(xù)阻斷［8］;而Shih等［4］予以53分鐘持續(xù)阻斷，后者僅發(fā)生輕微代謝性酸中毒。

5.3腹主動脈一般認(rèn)為阻斷時間不宜過長。北京大學(xué)第三醫(yī)院的臨床經(jīng)驗推薦單次阻斷腹主動脈時間不超過15～30分鐘，間隔10～15分鐘。日本學(xué)者Andoh等［19］建議腹主動脈阻斷時間為25分鐘。Masamo-to等［2］為1例胎盤植入患者預(yù)防性腹主動脈球囊放置時間達(dá)80分鐘，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

6并發(fā)癥

6.1射線對胎兒的影響美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會在2004年明確提出:孕婦短期暴露于X射線(特別是＜50mGy)并不會增加新生兒畸形及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能性。預(yù)防性置入球囊導(dǎo)管時，時間一般不超過10分鐘，母體及胎兒暴露時間短，輻射強(qiáng)度小，可認(rèn)為安全可靠。6.2血管損傷及動靜脈血栓形成球囊擴(kuò)張時壓迫血管內(nèi)膜，時間過長可造成血管內(nèi)膜損傷及動脈血栓形成。因此，術(shù)中選擇適宜球囊，控制球囊擴(kuò)張的壓力和壓迫時間，有利于避免過度膨脹壓迫所致的血管損傷。一旦發(fā)現(xiàn)動靜脈血栓形成，盡早行溶栓治療。

6.3缺血再灌注損傷球囊阻斷盆腔血供，會導(dǎo)致組織缺血。通過盡量縮短球囊阻斷時間或間斷擴(kuò)張球囊，恢復(fù)血供，避免組織長時間缺血。缺血部位可能出現(xiàn)膀胱缺血、坐骨神經(jīng)缺血等。球囊阻斷的輔以血管栓塞比一過性球囊阻斷術(shù)發(fā)生缺血再灌注損傷的幾率更高［3］。

6.4急性腎功能衰竭腹主動脈球囊阻斷術(shù)中，當(dāng)球囊導(dǎo)管位于腎動脈以上水平，可能發(fā)生腎動脈血流受阻，導(dǎo)致嚴(yán)重急性腎功能衰竭、卵巢供血不足、卵巢功能損害等。

6.5穿刺部位損傷在血管介入術(shù)后予以指壓2小時，沙袋壓迫4小時，可有效避免發(fā)生嚴(yán)重穿刺部位損傷。

6.6球囊導(dǎo)管阻斷失敗或置入失敗若球囊阻斷失敗，術(shù)中出血仍洶涌，則考慮存在球囊放置失敗或?qū)Ч芤莆换驀?yán)重血管變異。應(yīng)立即采取血管阻斷失敗的補(bǔ)救措施，在盡可能短時間內(nèi)行子宮切除術(shù)。

6.7導(dǎo)管導(dǎo)絲折斷若發(fā)生導(dǎo)管導(dǎo)絲折斷，則積極配合血管外科取出。

6.8感染包括敗血癥、盆腔膿腫等。球囊阻斷輔以血管栓塞比單純性球囊阻斷術(shù)發(fā)生感染的幾率更高［3］。

作者：綦小蓉 彭鴻靈 劉興會 單位：四川大學(xué)華西第二醫(yī)院