腹腔鏡膽囊切除術后疼痛研究范文

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1資料與方法

1.1手術方法術者均為副主任醫師以上職稱，已獨立完成LC超過200例。病人取仰臥位，輕度頭高足低（10°~15°），右側略抬高。四孔法操作：臍下方穿刺建立氣腹，并以此作為進鏡孔（10mm）；主操作孔位于上腹部正中劍突下（10mm）；右側肋緣下鎖骨中線和右側腋前線分別為輔助操作孔（5mm）。用分離鉗鈍性撕開/電凝分開Calot三角區漿膜，游離出膽囊管和膽囊動脈，可吸收夾夾閉膽囊管和膽囊動脈，分離、切除膽囊。

1.2術后檢查觀察并記錄患者手術時間、術中出血量、術后疼痛的視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）、肛門首次排氣的時間和平均住院時間情況。

1.3統計分析根據調查統計數據，應用Excel建立數據庫，使用SPSS13.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗進行均數比較，記數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

622例患者平均手術時間為（44±15）min，術中出血量平均為（52±15）mL。術后常見并發癥包括出血16例，膽管漏5例，術中轉為開腹3例，腹腔膿腫9例，切口感染11例，無死亡病例。術前體質分型、術后12h疼痛VAS評分和術后24h疼痛VAS評分如表1所示。構成比占病例數前三位分別為痰濕質、氣虛質、濕熱質。術后12h和24h的疼痛VAS評分中，氣虛質組明顯高于痰濕質組和濕熱質組（P＜0.05），而痰濕質組和濕熱質組之間比較未見明顯差別（P＞0.05）。

3討論

3.1LC術后疼痛的分析LC術具有創傷小、恢復快等諸多優勢，與傳統開腹手術相比，能夠明顯減輕術后疼痛癥狀。隨著患者術后鎮痛要求的逐漸提高，如何能更有效的降低術后疼痛，甚至達到無痛的治療效果是目前研究的一個新方向。有文獻表明，LC術后的疼痛主要是二氧化碳氣體對腹腔神經叢的刺激和腹壁的切口損傷引起，另外，其他因素可能還包括病人的焦慮程度、對手術后疼痛的期望值、個體耐受痛閾水平以及術后并發癥等。因此，西醫的鎮痛治療更多的是使用藥物阻斷神經傳導達到減輕疼痛目的。中醫對術后疼痛的認識主要是“不通則痛”和“不榮則痛”來闡述疼痛的病機。張仲景早在《傷寒論》和《金匱要略》中就對其辨證論治做了基本的闡述，并創立了相應的治痛方劑，如烏頭湯、白虎加桂枝湯、烏頭桂枝湯、當歸生姜羊肉湯等，尤其是對疼痛的強度、時間性、空間性、部位、伴發癥、心理狀態、臨床觀察等方面描述較詳細。金元時期的李東垣在《內經》疼痛理論的基礎上，首次提出“痛則不通”的病機理論學說，并確立了“痛隨利減，當通其絡，疼痛去矣”的以通止痛的原則。后世醫家又根據疼痛病機概括出虛實兩個方面，確立了實證疼痛病機為“不通則痛”，虛證疼痛病機為“不榮而痛”。腹腔鏡膽囊切除術后病人術后疼痛多以實證疼痛為主，兼有虛實相雜，故治療多以“瀉實攻邪”為主。

3.2體質學說與術后疼痛體質學說的理論淵源于《黃帝內經》。在《靈樞•壽天剛柔》一書中指出“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”之論?，F代醫學認為體質是個體相對穩定的一種特性，它包含了身體內部形態結構、代謝和生理機能等方面的內涵。體質不僅表現在生理狀態下對外界刺激的反應和適應上的存在某些差異性，而且認為體質是疾病發病的內部因素，它不但決定著對于某些致病因素的易感性，而且還決定著某些疾病的癥候類型。

目前將體質分為9種基本中醫體質類型，平和質之外的8種體質類型均為偏頗體質。本研究發現膽囊結石的患者中，體質類型則以偏頗體質及兼雜體質為主，9種體質類型中處于發病前三位的分別為痰濕質、氣虛質和濕熱質，分別占構成比的35.85%，23.79%和19.61%。其余六種體質類型分別為血瘀質7.07%，陽虛質5.78%，平和質3.70%，陰虛質2.57%，氣郁質1.13%，特稟質0.48%。根據術后的VAS評分，在發病率比較高的痰濕質、氣虛質和濕熱質3組人群中，氣虛質對術后疼痛的耐受情況明顯弱于其他兩組（P＜0.05）。體質學說認為氣虛質主要是以元氣不足所致的以氣息低弱、臟腑功能狀態低下為特征的一種體質狀態。氣虛質的人群在生活中具有語聲低怯、氣短懶言、肢體容易疲乏、精神不振、易出汗等特點。各種致病因素導致的肺、脾、胃等臟腑功能低下，是氣虛體質形成的重要病理基礎。中醫學認為氣對于血具有推動、溫煦、化生、統攝的作用，氣行則血行，氣滯則血瘀；氣為血之帥，氣虛則“無力帥血”而致血行不暢而致血瘀。而淤血作為一種病理狀態，易于阻滯氣機，導致氣血不暢，經脈不通，從而易于發生疼痛。另外，氣虛質的患者性格內向，對于疼痛心理耐受力低，以上原因導致氣虛質出現術后疼痛的程度和持續時間要明顯高于痰濕質和濕熱質。因此，氣虛質的膽囊結石患者應更注重于圍手術期的止痛和心理治療。

隨著對疼痛機制認識的深入，術后止痛治療逐漸走上了“個體化”治療道路。對不同病人采用不同的治療方案才使得治療更加合理。體質學說的引入能夠在圍手術期對患者“因人施治”，從而提高患者術后恢復的滿意度。由于本研究中其他部分分組中樣本數量較少，因此需要在今后的研究中進一步驗證。

作者：郝文立 王帥 周振理 王玲 丁娜 孫志萍 單位：天津市中醫藥研究院附屬醫院瘡瘍科 天津市南開醫院