腹膜透析液的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用范文

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《腎臟病與透析腎移植雜志》2016年第二期

摘要腹膜透析(PD)是終末期腎病(ESRD)患者有效的腎臟替代治療方式。傳統(tǒng)腹膜透析液(PDF)因高糖、低pH、高滲、葡萄糖降解產(chǎn)物(GDPs)等特點(diǎn)，生物相容性差，可導(dǎo)致腹膜結(jié)構(gòu)和功能的破壞、炎癥反應(yīng)、代謝紊亂等不良反應(yīng)，限制PD技術(shù)的長(zhǎng)期應(yīng)用。pH中性、低GDPs的PDF具有更好的生物相容性，但價(jià)格昂貴，限制其推廣應(yīng)用。因此，考慮到經(jīng)濟(jì)因素，應(yīng)合理選擇患者使用生物相容性好的PDF。本文就各類(lèi)PDF的研究現(xiàn)狀、不同PDF的選擇做一綜述。關(guān)鍵詞腹膜透析液；生物相容性；應(yīng)用腹膜透析(PD)進(jìn)入臨床近50年，對(duì)終末期腎病(ESRD)患者的救治發(fā)揮了巨大作用。隨著PD技術(shù)的普及、PD患者生存期的延長(zhǎng)，葡萄糖腹膜透析液(PDF)存在的問(wèn)題逐漸凸顯，由于其高糖、高滲、低pH、含葡萄糖降解產(chǎn)物(GDPs)等特點(diǎn)，可誘導(dǎo)局部及系統(tǒng)性炎癥，破壞腹膜結(jié)構(gòu)的破壞和功能，導(dǎo)致PD技術(shù)失敗。pH中性、低GDPs的PDF具有更好的生物相容性、可減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)腹膜功能、有更好的超濾能力、代謝效應(yīng)，但目前在減少腹膜炎的發(fā)生、提高遠(yuǎn)期技術(shù)存活率及生存率方面待進(jìn)一步證實(shí)。本文就不同PDF的特點(diǎn)、研究現(xiàn)狀及不同PDF的選擇作一綜述。

一、葡萄糖PDF存在問(wèn)題

傳統(tǒng)PDF以葡萄糖為滲透劑、乳酸鹽為緩沖劑，高溫滅菌過(guò)程要求低pH以防止葡萄糖發(fā)生焦糖化，具有高糖、高滲、低pH的特點(diǎn)。主要存在問(wèn)題:(1)葡萄糖能被腹膜吸收，滲透濃度維持時(shí)間短，尤其在高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者難以維持良好的超濾功能。(2)低pH刺激腹膜可引起灌入痛。乳酸鹽降低腹膜間皮細(xì)胞(HPMC)的代謝及存活率，并降低腹腔白細(xì)胞功能，使腹腔對(duì)抗微生物入侵的能力減弱［1］。而且，乳酸鹽須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化成碳酸氫鹽，不適合肝臟疾病患者使用。乳酸鹽進(jìn)入全身循環(huán)還可產(chǎn)生低血壓、心肌收縮力下降等不良反應(yīng)。(3)傳統(tǒng)PDF制作和存儲(chǔ)過(guò)程中產(chǎn)生大量GDPs，GDPs誘導(dǎo)HPMC凋亡、細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化氫及自由基形成，導(dǎo)致腹膜炎癥和損傷［2］。GDPs可誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的生成［1］，TGF-β和VEGF在腹膜纖維化和血管生成中起重要作用。葡萄糖和GDPs還促進(jìn)晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)的形成，AGEs與腹膜細(xì)胞受體結(jié)合［3］刺激多種細(xì)胞因子釋放，誘導(dǎo)局部及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，亦可沉積于血管壁及腹膜間質(zhì)，增加血管通透性，破壞腹膜結(jié)構(gòu)及功能。(4)患者每日經(jīng)葡萄糖PDF吸收約100～300g葡萄糖，促進(jìn)肥胖、高血糖、胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂等代謝效應(yīng)。基于以上原因，長(zhǎng)期PD治療最終因腹膜結(jié)構(gòu)的破壞和超濾功能的下降［4］導(dǎo)致PD技術(shù)失敗，甚至出現(xiàn)包裹性腹膜硬化癥(EPS)等嚴(yán)重并發(fā)癥，限制了PD的長(zhǎng)期應(yīng)用，含糖PDF也限制PD應(yīng)用于糖尿病腎病及合并糖尿病的ESRD患者。

二、生物相容性較好的PDF

碳酸氫鹽腹透液碳酸氫鹽PDF以碳酸氫鹽、碳酸氫鹽/乳酸鹽為緩沖劑，pH中性，滲透劑仍為葡萄糖。過(guò)去由于碳酸氫根可與PDF中的鈣、鎂離子形成沉淀，因而未能作為緩沖堿，PDF雙室雙袋設(shè)計(jì)，將緩沖堿與葡萄糖滲透劑及電解質(zhì)分開(kāi)儲(chǔ)存，使用前預(yù)混合，解決了該問(wèn)題，而且葡萄糖滲透劑在更低pH(2.8～3.2)狀態(tài)下高溫滅菌可減少GDPs的產(chǎn)生。目前主要有兩種碳酸氫鹽PDF，一種是Balance，以碳酸氫鹽為緩沖劑，另一種是Physioneal，以碳酸氫鹽/乳酸鹽為緩沖劑。相比葡萄糖PDF主要有以下優(yōu)勢(shì):(1)透析液pH呈中性，減輕PDF灌入痛;(2)保護(hù)腹膜功能:碳酸氫鹽PDF不含乳酸鹽、pH中性、GDPs低，降低對(duì)HPMC的毒性，減輕腹腔炎癥反應(yīng)，減少對(duì)腹腔白細(xì)胞功能的抑制，研究表明碳酸氫鹽PDF可降低腹腔炎癥因子白細(xì)胞介素6(IL-6)及AGE水平、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞變形功能［5］，有利于維持更接近生理狀態(tài)的Th1/Th2平衡，增強(qiáng)腹膜免疫功能，降低腹膜炎發(fā)生率［6］，從而保護(hù)腹膜結(jié)構(gòu)和功能。CA125是由HPMC生產(chǎn)的一種糖蛋白，腹腔CA125絕大部分由HPMC分泌，分泌速率恒定，可反映HPMC密度，既往研究表明，應(yīng)用碳酸氫鹽PDF可明顯升高腹透液CA125濃度［5］。balANZ研究是一項(xiàng)平行組設(shè)計(jì)、標(biāo)簽開(kāi)放的多中心隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)［7－8］，主要參與單位來(lái)自澳大利亞、新西蘭和新加坡，共納入185例PD患者，隨訪(fǎng)2年，主要終點(diǎn)是殘余腎功能(RRF)的下降，次要終點(diǎn)是患者尿量保持時(shí)間、容量狀態(tài)、無(wú)腹膜炎存活率、技術(shù)存活率、患者生存率及不良事件。該研究顯示透析初碳酸氫鹽PDF組患者4h透析液/血清肌酐比高于對(duì)照組，并在隨訪(fǎng)2年期間保持穩(wěn)定，而對(duì)照組明顯增加［8］。在透析初期碳酸氫鹽PDF組超濾量低于對(duì)照組，隨訪(fǎng)期間，實(shí)驗(yàn)組超濾量明顯增加，對(duì)照組保持穩(wěn)定，提示碳酸氫鹽PDF對(duì)腹膜有保護(hù)作用。(3)保護(hù)RRF:GDPs對(duì)腎小管上皮細(xì)胞有直接毒性，AGEs可直接沉積于腎臟，破壞細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能，還作為前炎性因子，誘導(dǎo)局部及系統(tǒng)性炎癥、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，加速腎小球硬化進(jìn)展、RRF的喪失，碳酸氫鹽PDF低GDPs、低AGEs因而有助于延緩RRF下降。balANZ研究表明pH中性、低GDPs透析液雖然不能延緩RRF的下降，但可推遲PD患者發(fā)生無(wú)尿時(shí)間［7］。Cho等［9］系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)PH中性、低GDPs透析液組尿量更高，隨訪(fǎng)＞1年，碳酸氫鹽PDF保護(hù)RRF優(yōu)于傳統(tǒng)PDF。目前關(guān)于碳酸氫鹽PDF保護(hù)RRF的結(jié)論并不一致，可能由于不同研究使用的生理透析液GDPs含量大相徑庭。碳酸氫鹽PDF降低腹膜炎發(fā)生率，減少抗生素使用，也是其保護(hù)RRF的可能原因。(4)臨床預(yù)后:balANZ研究發(fā)現(xiàn)pH中性、低GDP透析液可使腹膜炎發(fā)生率降低33%［7］，兩組不良事件相當(dāng)，但對(duì)改善生存率、技術(shù)存活率并無(wú)優(yōu)勢(shì)。另一項(xiàng)重要的RCT研究［10］及系統(tǒng)性研究［9］均未發(fā)現(xiàn)pH中性、低GDPs透析液在降低腹膜炎發(fā)生率方面的優(yōu)勢(shì)，需要更大樣本的RCT證實(shí)。艾考糊精PDF艾考糊精是一種葡聚糖，分子量大，腹膜對(duì)其吸收率低。臨床上使用以7．5%艾考糊精為滲透劑的PDF，產(chǎn)生284mOsm/L膠體滲透壓，呈等滲性，超濾能力相當(dāng)于4．25%葡萄糖PDF，超濾功能穩(wěn)定持久，水鈉清除效果好，不含葡萄糖。主要有以下優(yōu)勢(shì):(1)良好的超濾功能:艾考糊精PDF有強(qiáng)大的超濾能力，長(zhǎng)時(shí)間(10～16h)留腹超濾功能穩(wěn)定，有利于PD患者容量管理，特別適用于腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型為高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。Finkelstein等［11］研究顯示對(duì)于高轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型的PD患者，短期應(yīng)用艾考糊精PDF較4．25%葡萄糖PDF有明顯超濾優(yōu)勢(shì)(401.6±79ml/dvs－6.98±57.2ml/d)，且在超濾衰竭的患者仍有強(qiáng)大的超濾優(yōu)勢(shì)(373.8±58.9ml/dvs－239.7±151.0ml/d)。長(zhǎng)期使用艾考糊精PDF，腹膜超濾功能可持續(xù)保持穩(wěn)定，Takatori等［12］發(fā)現(xiàn)隨訪(fǎng)2年艾考糊精PDF始終保持與基線(xiàn)相當(dāng)?shù)某瑸V水平。腹膜炎時(shí)艾考糊精PDF仍可保持較葡萄糖PDF更良好地超濾功能［13］。(2)腹膜保護(hù)作用:Posthuma等［14］經(jīng)過(guò)2年隨訪(fǎng)觀(guān)察，艾考糊精PDF組與葡萄糖PDF組患者腹膜功能均下降，但艾考糊精PDF組HPMC存活高于對(duì)照組。Davies等［15］研究表明，相比傳統(tǒng)PDF，艾考糊精PDF可延緩腹膜功能的惡化，延長(zhǎng)PD治療時(shí)間。(3)代謝效應(yīng):艾考糊精經(jīng)腹腔淋巴系統(tǒng)吸收，細(xì)胞內(nèi)分解，吸收率僅25%。墨西哥一項(xiàng)RCT研究顯示［16］與葡萄糖PDF相比，糖尿病患者使用艾考糊精PDF可減少胰島素用量、降低空腹血糖及糖化血紅蛋白、三酰甘油水平。STARCH研究發(fā)現(xiàn)艾考糊精PDF可改善PD患者胰島素抵抗［17］。(4)RRF:艾考糊精PDF低GDPs、低AGEs，因而有利于保護(hù)RRF。應(yīng)注意，雖然艾考糊精PDF良好的超濾功能可改善容量控制同時(shí)尚能較好保護(hù)RRF，但過(guò)度超濾會(huì)導(dǎo)致RRF下降［18］，準(zhǔn)確評(píng)估容量很重要。(5)臨床預(yù)后:韓國(guó)一項(xiàng)回顧性研究顯示艾考糊精PDF可提高患者生存率(20%vs14%，P=0.006，HR0.69)及技術(shù)存活率(8.8%vs5.6%，P=0.030，HR0.6)［19］。臺(tái)灣一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)盡管艾考糊精PDF組較對(duì)照組合并高血壓、糖尿病的患者更多，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型多為高轉(zhuǎn)運(yùn)/高平均轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型，仍較傳統(tǒng)PDF組有更高的技術(shù)存活率和生存率［20］。但Cho等［21］系統(tǒng)性評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)艾考糊精PDF能改善技術(shù)存活率、生存率或減少腹膜炎的發(fā)生。氨基酸PDF氨基酸PDF以1.1%的氨基酸為滲透劑，乳酸鹽為緩沖劑，pH6.2，透析液中不含糖，具有較好的生物相容性。氨基酸PDF主要優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)腹腔補(bǔ)充氨基酸，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，低GDPs也有利于更好地保護(hù)腹膜功能。本中心研究顯示［22］，隨訪(fǎng)3月，氨基酸PDF組血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白呈明顯上升而后保持穩(wěn)定，標(biāo)準(zhǔn)蛋白氮分解率(nPNA)、瘦體重、前臂肌圍保持穩(wěn)定，而對(duì)照組上述指標(biāo)均逐漸下降。孫玉玲等［23］研究表明氨基酸PDF能更好維持HPMC在細(xì)胞存活能力、細(xì)胞黏附功能及蛋白合成等方面的功能。氨基酸PDF不足之處在于，氨基酸可經(jīng)腹腔吸收，因此維持超濾時(shí)間較短，還可導(dǎo)致代謝性酸中毒，需常規(guī)使用堿性藥物，大劑量使用氨基酸PDF可引起明顯的消化道反應(yīng)，抑制食欲，增加氮質(zhì)負(fù)荷。當(dāng)PD患者合并腹膜炎時(shí)，氨基酸PDF成為細(xì)菌生長(zhǎng)良好的培養(yǎng)基，因此不建議其應(yīng)用于腹膜炎患者。目前研究肯定氨基酸PDF在改善蛋白質(zhì)代謝、人體成分等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)方面的作用，但尚未發(fā)現(xiàn)可改善生存率［24］。

三、新型PDF的挑戰(zhàn)

經(jīng)濟(jì)成本高新型PDF較傳統(tǒng)PDF總體成本約增加50%［25］，削弱PD的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。按2014年百特及費(fèi)森尤斯在美國(guó)的報(bào)價(jià)［25］，聯(lián)合使用新型PDF，CAPD患者每日4次交換，較傳統(tǒng)PDF費(fèi)用增加92%，APD患者每日3次循環(huán)，費(fèi)用增加53%。而值得注意的是，balANZ研究發(fā)現(xiàn)新型PDF組腹膜炎發(fā)生率明顯下降，對(duì)其經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)［26］，除去腹膜炎住院相關(guān)費(fèi)用，新型PDF組2年平均費(fèi)用較傳統(tǒng)PDF增加17804美元，在納入腹膜炎相關(guān)住院費(fèi)用，排除非腹膜炎相關(guān)的極端異常值后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組2年平均費(fèi)用為49159美元和52009美元，兩組總體費(fèi)用分別為57451美元和53930美元，提示新型PDF所帶來(lái)的高費(fèi)用由降低腹膜炎相關(guān)費(fèi)用抵消，新型PDF有望實(shí)現(xiàn)成本效益。目前關(guān)于新型PDF降低腹膜炎發(fā)生率結(jié)論尚不一致，現(xiàn)階段能否實(shí)現(xiàn)成本效益待進(jìn)一步觀(guān)察驗(yàn)證。改善預(yù)后有待確認(rèn)RRF的變化受容量狀態(tài)影響大，放寬容量控制，可一定程度保護(hù)RRF，而過(guò)于嚴(yán)格地容量管理可能損失RRF。在進(jìn)行新型PDF研究時(shí)，以尿量標(biāo)準(zhǔn)還是腎小球?yàn)V過(guò)率為標(biāo)準(zhǔn)定義RRF尚存爭(zhēng)議，因此得到新型PDF對(duì)RRF影響的一致結(jié)論有一定困難。如前所述，目前關(guān)于生物相容好的PDF減少腹膜炎的發(fā)生、提高遠(yuǎn)期技術(shù)存活率及生存率方面仍需大樣本、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究證實(shí)，而在PD領(lǐng)域開(kāi)展高質(zhì)量的RCT研究有一定的困難，主要原因在于［27］:(1)PD患者數(shù)量相對(duì)較少，要得到足以有說(shuō)服力的臨床預(yù)后指標(biāo)(如技術(shù)生存率)，需募集1000～2000例患者完成RCT，研究執(zhí)行困難且需耗費(fèi)大量經(jīng)濟(jì)成本;(2)相比藥物實(shí)驗(yàn)的RCT，新型PDF的RCT研究需要更多來(lái)自患者的配合，招募入組相對(duì)困難;(3)由于移植、技術(shù)失敗、死亡、轉(zhuǎn)血液透析(HD)及ESRD患者本身由尿毒癥狀態(tài)帶來(lái)多種并發(fā)癥，失訪(fǎng)率較高，難以得到有說(shuō)服力的結(jié)論。

四、PDF的合理選擇

生物相容性好的PDF有諸多優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格昂貴，目前在減少腹膜炎的發(fā)生、提高遠(yuǎn)期技術(shù)存活率及生存率方面待進(jìn)一步證實(shí)。就目前研究而言，以下患者從生物相容性好的PDF中可能獲益較大:(1)預(yù)期生存期長(zhǎng)、短期內(nèi)無(wú)腎移植計(jì)劃的患者:新型PDF優(yōu)勢(shì)之一在于保護(hù)腹膜功能，延遲技術(shù)失敗、延長(zhǎng)PD治療時(shí)間、減少EPS的發(fā)生，因此EPS高危患者可能從中獲益。既往研究顯示EPS隨腹透時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增加，透析時(shí)間低于3～4年的患者出現(xiàn)EPS的可能性很小，70%的EPS發(fā)生于PD5年以后［28］，對(duì)于預(yù)期生存期長(zhǎng)且短期內(nèi)移植可能性小的患者，生物相容性好的PDF可延長(zhǎng)PD治療時(shí)間;(2)PDF灌入痛不耐受的患者:PDF灌入痛與其低pH有關(guān)，影響患者依從性和生活質(zhì)量，建議PDF灌入痛不耐受的患者使用pH中性的PDF;(3)高轉(zhuǎn)運(yùn)、容量超負(fù)荷及使用高滲PDF患者:艾考糊精PDF對(duì)于高轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型的PD患者的超濾優(yōu)勢(shì)已得到公認(rèn)，國(guó)際腹膜透析指南也推薦艾考糊精PDF應(yīng)用于高轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型的PD患者。研究顯示在出現(xiàn)超濾衰竭及EPS前期，多數(shù)患者已采用3.86%葡萄糖PDF［29］，高滲高糖PDF可能是加速腹膜功能轉(zhuǎn)變的原因之一，因此建議腹膜超濾功能下降的患者使用艾考糊精PDF。(4)糖尿病腎病患者:終末期糖尿病腎病患者多合并營(yíng)養(yǎng)不良，使用氨基酸PDF可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)同時(shí)減輕糖負(fù)荷，艾考糊精PDF也可減輕患者糖負(fù)荷，因此糖尿病患者可優(yōu)先選擇艾考糊精PDF及氨基酸PDF。但良好的血糖管理不僅在于控制高血糖，還須避免低血糖。IMPENDIA－EDEN研究數(shù)據(jù)顯示［30］低糖PDF較對(duì)照組低血糖事件發(fā)生率高(15例vs4例，其中實(shí)驗(yàn)組有4例嚴(yán)重低血糖，對(duì)照組無(wú)嚴(yán)重低血糖)。因此建議使用艾考糊精PDF初期應(yīng)減少胰島素用量、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。此外，艾考糊精代謝產(chǎn)物如麥芽糖可干擾葡萄糖脫氫酶技術(shù)檢測(cè)的血糖結(jié)果，造成假性高血糖，致使錯(cuò)誤增加胰島素用量，導(dǎo)致低血糖發(fā)生，而且在停用艾考糊精PDF后其代謝產(chǎn)物需經(jīng)2周才能完全排泄，故使用艾考糊精PDF應(yīng)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備和方法。(5)急性腎損傷(AKI)患者:AKI患者多合并高分解代謝狀態(tài)，采用氨基酸PDF，經(jīng)腹腔補(bǔ)充必須氨基酸可提供營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［31］。當(dāng)AKI合并肝衰竭狀態(tài)，可限制乳酸鹽轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽，使用乳酸鹽PDF會(huì)加重代謝性酸中毒，研究顯示當(dāng)AKI患者出現(xiàn)休克、組織灌注不良，碳酸氫鹽PDF利于維持體內(nèi)酸堿平衡、降低體內(nèi)乳酸水平［32］，宜選用碳酸氫鹽PDF。(6)聯(lián)合使用新型PDF:艾考糊精和氨基酸PDF每日僅使用1次，不同PDF各有優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合應(yīng)用多種新型PDF的方案可充分發(fā)揮不同PDF的優(yōu)勢(shì)。Lui等［33］報(bào)道聯(lián)合使用艾考糊精PDF、碳酸氫鹽PDF及氨基酸PDF，經(jīng)過(guò)1年的隨訪(fǎng)，實(shí)驗(yàn)組始終保持更高的尿量水平及溶質(zhì)清除水平，血脂聯(lián)素水平、透析液CA125、脂聯(lián)素水平也高于對(duì)照組。該研究組進(jìn)一步擴(kuò)大隨訪(fǎng)時(shí)間，在隨訪(fǎng)1年后將實(shí)驗(yàn)組改為傳統(tǒng)PDF，繼續(xù)隨訪(fǎng)半年，實(shí)驗(yàn)組腹膜保護(hù)標(biāo)記物較前下降，但仍高于對(duì)照組［34］。小結(jié):生物相容性好的PDF潛在優(yōu)勢(shì)強(qiáng)大，在目前臨床證據(jù)尚不充足又面臨經(jīng)濟(jì)因素時(shí)，應(yīng)合理選擇PD治療以達(dá)到醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)學(xué)效果最大化。目前證據(jù)支持生物相容性好的PDF應(yīng)用于有良好的RRF、生存預(yù)期長(zhǎng)、灌入痛不耐受及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型為高轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。關(guān)于血糖控制仍存在爭(zhēng)議，經(jīng)濟(jì)因素也限制其推廣，但隨著新型PDF的擴(kuò)大使用，經(jīng)濟(jì)成本可能隨之逐漸下降。

作者：婁麗璇  俞雨生 單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科