硬脊膜外間隙阻滯技術穿刺操作范文

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《深圳中西醫結合雜志》2015年第十三期

1正入法

用左手食指和拇指在穿刺間隙把皮膚于正中線向左右拉緊固定，右手在穿刺點做局麻皮丘，并順序浸潤皮下及深部組織。注意皮下浸潤量宜少，以免摸不清棘突。局麻浸潤應邊進針邊回抽再注藥，且不宜進針過深，因少數情況下有局麻針穿破硬脊膜的可能。胸段穿刺，皮丘穿刺點應靠近下位棘突上緣，可增大調節針尖方向的范圍，以利于穿刺。右手用皮針在皮丘處刺破皮膚，換穿刺針沿此針眼刺入，針過皮下后，針尖沿脊柱左右方向輕輕試探，感覺有一順脊柱縱向排列的條素狀物，便是棘上韌帶，務必使針尖從棘上韌帶的正中進入。針尖過棘上韌帶后，針體即可固定。此時，左手背靠在病人背部作固定，拇指和食指在前握住針體，掌握進針方向并控制進針速度。右手食指和拇指握住針蒂兩個面，或食指及中指夾住針干后1/4~1/3，小指抵住病員背部作固定，用拇指按在針芯基底上緩緩推進，并仔細體會進針阻力的變化，以判斷所經層次[2]。棘間韌帶較松軟，因而在棘間韌帶進針過程中，如遇到阻力增大有韌性，便很可能已進入黃韌帶。此時，將針芯取下，用一裝有少量空氣濕潤的注射器。銜接于針尾上，輕輕推動注射器芯即感到有回彈的阻力感，取下注射器，繼續分次徐緩進針，每次進針1~2mm后即拔出針芯，用盛有少量生理鹽水和空氣的注射器反復測試阻力，一旦突破黃韌帶進入硬膜外間隙，即感阻力消失，注射器內水、氣注入無阻力。此法雖費事，但安全可靠。判斷穿刺針是否在硬膜外間隙，還可采取以下方法。

1.1負壓試驗(1)玻璃管測定法：將玻璃短管內充少許液體銜接于針尾，當穿刺針突破黃韌帶進入硬膜外間隙時，管內液柱被硬膜外間隙負壓吸入或隨負壓變化而波動。(2)懸滴法：穿刺針達黃韌帶時，取出針芯，用注射器在針尾放一滴液體，繼續進針，突破黃韌帶進入硬膜外間隙時，液滴即被吸入。此法缺點為把持針尾不方便。

1.2氣泡外涌將少量生理鹽水和空氣注入穿刺針內，立即移去注射器，如見針尾有氣泡涌出，說明多是在硬膜外間隙，并且不是在蛛網膜下隙。

1.3氣泡搏動試驗在注射器乳頭部做一小氣泡，接于穿刺針上，如氣泡隨硬脊膜外間隙動脈搏動而搏動且無回流，或氣泡于吸氣時向內擺動，呼氣時向外擺動，此兩種現象均說明針尖位置在硬膜外間隙。

1.4抽吸試驗將注射器接上穿刺針輕輕抽吸，如在硬膜外間隙應無腦脊液吸出。

1.5置管試驗導管置入順利，輕輕抽吸無回流，多顯示已進入硬膜外間隙。

1.6聽診試驗取長約1尺并帶輸液接頭的延長管一段，接頭端覆蓋一薄膜，然后與三通垂直端緊密連接。再將聽診器橡皮管與延長管遠端相連。以上物品均應無菌。穿刺針進入棘間韌帶后，退出針芯，帶上聽診器，將三通前端與針尾連接，后端接盛有空氣的注射器，邊進針邊測試阻力并聽聲音。進針過程中，可聽到放大的不同強度的切割聲，當穿過黃韌帶時，聲音更為響亮，并隨之伴有空氣被吸入硬膜外間隙的類似氣泡破裂的聲音。

1.7試驗用藥如不能肯定針尖是否已進入硬膜外間隙，但能排除進入蛛網膜下隙的可能時，可試注少量局麻藥3mL[3]。如有麻醉平面出現，說明已進入硬膜外間隙。老年人韌帶鈣化、脊柱病變前屈困難或肥胖病人間隙不清，以及直入法失敗者，采用側入法常易取得成功。此外，側入法可避免棘上等韌帶的損傷，減輕穿刺后疼痛。但由于針體偏斜，在胸段若掌握不好，有引起氣胸的可能。

2側入法

有二種穿刺方法：(1)行正入法失敗者，可將穿刺針退至皮下，從棘上韌帶滑下后，略向中線傾斜。使針經過部分脊間韌帶和黃韌帶，于近背腔正中線處進入。因一般棘突根部的間隙較寬，而障礙多在棘突之間，此法可避開正入法所經過的狹窄處，常易獲得成功。(2)在棘突間隙中點或下位棘突上緣中點旁開1~1.5cm進針，通過肌層后找到上、下椎板間隙，再將針尖從椎板間隙移至正中縱線，通過黃韌帶進入硬膜外間隙。確認針尖已入硬膜外間隙，單次法即注入一試探劑量，在體表出現相應的麻醉平面及肯定藥液未進入蛛網膜下隙后，即可分2~3次注入所需劑量，同時反復監測血壓、脈搏、呼吸等。若用連續法則進行以下的置管操作。

作者：岳秋慧 單位：鐵力市朗鄉鎮衛生院