談微創植入加壓鋼板治療粉碎性骨折范文

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[摘要]目的：觀察微創經皮植入鎖定加壓鋼板（Lockingcompressionplate，LCP）內固定治療脛骨粉碎性骨折的效果與安全性。方法：回顧性分析我院2013年5月至2017年4月閉合性脛骨粉碎性骨折患者資料，對比53例微創經皮植入LCP固定（觀察組）與64例切開復位解剖型鋼板內固定（對照組）療效及并發癥發生情況，總結微創經皮植入LCP治療脛骨粉碎性骨折操作要點。結果：兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組骨折愈合時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后未見并發癥發生，對照組術后并發癥發生率為6.25%，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組末次隨訪時患者患肢均恢復正常力線長度，生活狀態與受傷前無明顯差別，其Johner-Wruhs評分優良率為94.34%，高于對照組的71.88%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：微創經皮植入LCP治療脛骨粉碎性骨折療效確切、安全可靠，但術后肢體發涼等不適感難以避免。

[關鍵詞]微創；鎖定加壓鋼板；內固定；脛骨粉碎性骨折

脛骨粉碎性骨折常合并關節面損傷，具有骨折高度不穩定、關節周圍血供差、并發癥多的特點，是骨折治療中的難點[1]。既往臨床治療脛骨粉碎性骨折的方法包括切開復位鋼板內固定、髓內固定、外固定支架固定等，但均或多或少地存在影響功能鍛煉、維持骨折穩定性不佳的弊端[2]。近年來，微創經皮植入鎖定加壓鋼板（Lockingcompressionplate，LCP）用于脛骨粉碎性骨折內固定報道增多，其可有效維持骨折端血供、減少畸形愈合[3]。我科采用微創經皮植入LCP治療脛骨粉碎性骨折，取得了較好的固定效果。

1資料與方法

1.1病例資料回顧性分析

2013年5月至2017年4月脛骨粉碎性骨折患者的臨床資料。剔除開放性骨折、合并糖尿病、隨訪時間不足6個月以及臨床資料保存不完整者，符合要求的患者計117例。53例采用微創經皮植入LCP（觀察組），64例采用切開復位解剖型鋼板內固定（對照組）。

1.2手術方案

兩組患者均接受跟骨牽引、外固定架臨時固定、抬高患肢、止痛等對癥治療，待腫脹消退后行擇期手術（軟組織損傷、腫脹較輕者可行急診手術）[4]，對照組于小腿下段前外側作一長約14cm弧形切口，實施骨折端血塊及肉芽組織清理，復位骨折斷端，骨缺損處以髂骨植骨，克氏針臨時固定，明確復位滿意后置入解剖鋼板；觀察組于骨折近端或遠端皮膚作一長約4cm切口，借助骨膜剝離器剝離骨膜、皮下組織，形成隧道并插入適當長度的LCP，于鋼板另一端作一皮膚小切口，使鋼板露出，C型臂X線機直視下行骨折牽引、手法復位，必要時可使用復位鉗，明確復位滿意后，克氏針臨時固定鋼板兩端LCP套筒，而后使用1枚普通加壓螺釘將鋼板固定于骨干作為骨折復位依托，通過套管在近端、遠端各擰入3～4枚螺釘，若患者小腿內側皮膚條件較差或合并傷口，可將鋼板調整至小腿外側；兩組術后處理及鍛煉方法一致，術后2d開始無負重功能鍛煉，術后6～8周開始患肢部分負重鍛煉并逐漸過渡至完全負重[5]。

1.3分析統計

比較兩組患者手術時間、骨折愈合時間及術后并發癥發生情況，參照Johner-Wruhs脛骨骨折評分系統[6]，根據患者末次隨訪時骨不連/感染、神經血管損傷、畸形、活動范圍、疼痛、步態及工作效率評價臨床療效，包括優、良、可、差共4個等級，優良率=（優＋良）/總例數×100%。以SPSS22.0處理數據，計數資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般臨床資料

比較兩組患者年齡、受傷至手術時間、性別、骨折AO分型等臨床資料比較見表1，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2圍術期指標

比較兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組骨折愈合時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后未見并發癥發生，對照組術后發生切口部分壞死3例、骨髓炎1例，并發癥發生率為6.25%，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。 

2.3臨床療效

患者隨訪時間8～31個月，平均（20.84±6.95）個月，觀察組末次隨訪時患者患肢均恢復正常力線長度，生活狀態與受傷前無明顯差別，其Johner-Wruhs評分優良率為94.34%，高于對照組的71.88%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3討論

脛骨粉碎性骨折由于骨折接近踝關節、軟組織包裹較少，骨折端血供往往較差，對固定器性能也提出了更高的要求，若按傳統骨折塊解剖復位、堅強內固定等原則處理，患者骨折延遲愈合、不愈合、切口壞死感染等并發癥發生率均處于較高水平[7]。本研究對照組患者即發生壞死、骨髓炎等并發癥。本研究觀察組患者骨折愈合時間明顯低于對照組，因為LCP鋼板符合脛骨下段特殊解剖形態，不僅便于經皮植入，在復位過程中還可起到模具作用，有利于骨折整復[8]。同時，不同平面螺釘孔的設計，在促進多平面固定、提高粉碎性骨折穩定性方面具有積極意義，并且鋼板螺釘可自成穩定系統，在避免螺釘松動與拔除方面也發揮著重要作用[9]。此外，LCP兼有傳統加壓孔和鎖定孔及有限接觸的特點，角穩定性良好，不僅不會對骨正常發育的生理環境造成不良影響，還可有效保護骨折斷端血供，有利于骨折愈合[10]。既往有研究認為，微創經皮植入LCP內固定治療脛骨粉碎性骨折的手術操作較為復雜、學習曲線較長，可能導致手術時間的延長[11]，但本研究兩組患者手術時間比較差異未見統計學意義，說明多年來豐富的臨床經驗可使手術時間得以縮短。微創經皮植入LCP內固定治療脛骨粉碎性骨折的操作要點主要包括：1）仔細判斷局部皮膚軟組織情況，未見明顯腫脹者，可行急診手術，若局部可見明顯腫脹，應于腫脹消退后實施擇期手術[12-13]；2）若骨折涉及關節內或碎骨塊復位困難，可有限切開復位并以克氏針或螺釘固定，對于骨折移位不嚴重者而言，術中可避免骨折切開復位，以外固定架臨時牽引復位并明確骨折端復位良好后，再行內固定處理[14]；3）LCP無需預彎，但植入時應盡量靠近骨面，并確保操作輕柔，避免局部軟組織損傷、壞死所致感染風險上升[15]。由于鎖定螺釘并不具備拉力作用，借助經皮微創接骨板可使粉碎骨塊更好地固位[16]。在掌握操作要點的基礎上，明確該術式的禁忌范圍，也是確保手術效果與安全性的重要前提。一方面，由于無法全面切開、徹底清創且可能增加感染風險，該術式不適用于開放性、污染嚴重骨折的治療[17]；另一方面，脛骨周圍皮膚軟組織較薄，LCP難以完全避免術后肢體發涼等不適感的出現[18]，對于術區皮膚狀態較差者而言，應用該術式時應謹慎考慮。

參考文獻 

[8]葉茂,鄭勇,劉艷西,等.經皮微創鎖定加壓鋼板內固定術治療脛骨遠端骨折療效觀察[J].新鄉醫學院學報,2015,32(1):68-70.

[11]張琳.鎖定加壓接骨板外固定治療脛骨粉碎性骨折的三維有限元分析[D].泰安:泰山醫學院,2015.

[14]魏世雋,蔡賢華,劉曦明,等.有限切開復位結合鎖定加壓接骨板內固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華創傷雜志,2013,29(1):49-52.

作者：王世明 林康記 單位：海南省臨高縣人民醫院骨傷科