床邊教學(xué)對(duì)骨科醫(yī)學(xué)教學(xué)的影響范文
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床邊教學(xué)的目的就是重視實(shí)習(xí)質(zhì)量，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)踐和操作的能力，以及臨床溝通能力。骨科床邊教學(xué)要求帶教老師每天在查房時(shí)重視實(shí)習(xí)醫(yī)師的動(dòng)手能力，重視實(shí)習(xí)醫(yī)師的詢問病史、體格檢查、分析、處理病人及觀察病人的能力，重視實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)骨科疾病的診斷和鑒別診斷能力，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師建立骨科常見病的診療思路。從臨床服務(wù)需要的總體觀念出發(fā)，臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)能綜合應(yīng)用所學(xué)知識(shí)，分析、解決問題的重能力、重實(shí)踐的實(shí)用型人才。目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式并沒有完全脫離傳統(tǒng)的“灌輸式”教育，仍然存在老師講，學(xué)生聽、記的現(xiàn)象，學(xué)生輕實(shí)踐，偏重理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和記憶。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育課程的設(shè)置仍以基礎(chǔ)知識(shí)－臨床知識(shí)－實(shí)習(xí)三段式為主，評(píng)價(jià)方式以成績(jī)分?jǐn)?shù)為主要參考，忽視了技能實(shí)踐和臨床思維能力的考察。學(xué)生過分相信權(quán)威，過于追求標(biāo)準(zhǔn)答案，思維模式較為單一，創(chuàng)新能力較差。人文素質(zhì)教育的重視程度不夠，使得醫(yī)學(xué)生與患者溝通能力較差，在臨床診療中不能很好地尊重患者的權(quán)益，對(duì)患者的人文關(guān)懷不夠。加之醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療法律、法規(guī)的完善，提倡尊重并保護(hù)病人的權(quán)益，醫(yī)患矛盾的增加，先進(jìn)診療手段的普及，患者住院天數(shù)的縮短等影響了床邊教學(xué)的質(zhì)量。
2床邊教學(xué)的方法與要求
為使醫(yī)學(xué)生在骨科臨床實(shí)習(xí)過程中更好地將理論知識(shí)靈活地運(yùn)用于臨床診療，更快地建立臨床思維模式，從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，就必須抓好床邊教學(xué)質(zhì)量，豐富床邊教學(xué)的內(nèi)容，提高床邊教學(xué)的質(zhì)量。以下就我國(guó)醫(yī)學(xué)院校床邊教學(xué)的主要方法和相關(guān)要求進(jìn)行探討。對(duì)于手術(shù)科室，床邊教學(xué)要求帶教老師充分重視實(shí)習(xí)醫(yī)師的操作能力，建立手術(shù)病例的分析方法、明確診斷、手術(shù)指征、手術(shù)條件、手術(shù)方法、手術(shù)注意事項(xiàng)、術(shù)后并發(fā)癥及其處理等;在手術(shù)臺(tái)上不僅要做好手術(shù)而且要時(shí)刻想著自己的帶教任務(wù)，給實(shí)習(xí)醫(yī)師講解手術(shù)過程要點(diǎn)及其相關(guān)問題等。
2．1參加醫(yī)療查房
在主治醫(yī)師的組織下，上級(jí)醫(yī)生帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生每日對(duì)所負(fù)責(zé)床位進(jìn)行查房，早晚各1次，節(jié)假日?qǐng)?jiān)持早查房。要求實(shí)習(xí)醫(yī)生必須提前到達(dá)病房，勤于和患者交流，了解患者每日病情變化，掌握患者第一手臨床資料。查房時(shí)要求實(shí)習(xí)醫(yī)生主動(dòng)匯報(bào)病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果及病情變化，主診醫(yī)師給予點(diǎn)評(píng)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、閱讀X線、CT和MRI片等影像學(xué)資料，指導(dǎo)做出合理的治療方案。實(shí)習(xí)醫(yī)生在每日查房過程中不斷學(xué)習(xí)積累臨床知識(shí)，逐步提高對(duì)疾病病因、病理、診斷分型及治療等各方面的認(rèn)識(shí)。
2．2參加教學(xué)查房
對(duì)于典型的臨床病例，由主管教學(xué)的帶教老師組織教學(xué)查房，全體實(shí)習(xí)醫(yī)生參加。由床位主管的實(shí)習(xí)醫(yī)生采集匯報(bào)病史、體格檢查、提出初步診斷、做出必要的鑒別診斷，最后提出治療方案。一般來說，病例的選擇，是那些病情不太重。病史及癥狀、體征比較明顯，有一定表達(dá)能力的最適合我們帶教的要求，學(xué)生可以直接與患者交流，獲取病史，也可進(jìn)行必要的體檢，掌握和熟練查體手法。帶教老師應(yīng)指出學(xué)生的缺陷和不足，指導(dǎo)治療方案的改進(jìn)。最后，帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)歸納總結(jié)查房的內(nèi)容，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生提出自己的看法和見解，輔以講解國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，融入循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，拓展知識(shí)面，進(jìn)一步幫助實(shí)習(xí)生建立建全思維體系。
2．3鍛煉臨床實(shí)踐操作技能
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床醫(yī)生必須具備很強(qiáng)的動(dòng)手操作能力。為了能讓醫(yī)學(xué)生熟練掌握基本操作技能，避免錯(cuò)誤和事故的發(fā)生，通常在實(shí)際操作之前，先復(fù)習(xí)操作基本要領(lǐng)，在模型上練習(xí)數(shù)次，帶教老師親臨指導(dǎo)。最后實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立操作，帶教老師全程觀看和指導(dǎo)，必要時(shí)充當(dāng)實(shí)習(xí)醫(yī)生助手。例如常見的骨科查體、換藥拆線、骨科牽引、石膏托外固定等，通過系統(tǒng)化的模擬和實(shí)踐，逐步提高操作動(dòng)手能力，為以后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2．4參與病例討論
病例討論是在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后判斷等臨床思維的重要教學(xué)活動(dòng)之一。病例討論的組織實(shí)施過程中，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生首先匯報(bào)病史，獨(dú)立做出診斷，說明診斷依據(jù)，并提出治療原則和方案，要鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生積極踴躍的發(fā)言，表達(dá)自己對(duì)于疾病的見解。上級(jí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)醫(yī)生發(fā)言后進(jìn)行發(fā)言，并對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行指正與點(diǎn)評(píng)。臨床教學(xué)中通過典型病例討論課的實(shí)施，可以促使學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程的知識(shí)，鍛煉基本技能，培養(yǎng)正確的臨床思維，從而提高他們分析和解決臨床問題的能力，獲得良好的互動(dòng)學(xué)習(xí)效果。
2．5參加值班和晨會(huì)交班
醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，在帶教老師的指導(dǎo)下參加科室日常診療工作，并輪流與帶教老師參加科室值班和交班;積極參與危重病人搶救過程，及時(shí)寫好搶救記錄;學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)全面地觀察危重病人的病情變化;學(xué)會(huì)縱觀全局，了解掌握全科病人情況，從中鍛煉提高管理病人的能力。熟悉科室每日交班的形式和內(nèi)容，寫好交班記錄。在科室晨會(huì)交班時(shí)向全科醫(yī)生匯報(bào)值班情況，帶教老師適當(dāng)予以補(bǔ)充，不斷提高醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)表達(dá)的能力。
2．6出科考核
科室教學(xué)助理在實(shí)習(xí)醫(yī)生科室實(shí)習(xí)結(jié)束后組織出科考核，考核內(nèi)容主要包括理論和技能兩方面，特別是要重視動(dòng)手能力和實(shí)踐技能的考察，主要針對(duì)科室的常見病、多發(fā)病和基本操作等。基本功的考察是出科考核的必須項(xiàng)目，如問病史和查體這兩項(xiàng)基本功必須過關(guān)，從換藥拆線所需物品的準(zhǔn)備，手術(shù)打結(jié)縫合操作熟練程度、無(wú)菌觀念、愛傷觀念等多點(diǎn)進(jìn)行考核。
2．7教學(xué)督導(dǎo)
教學(xué)督導(dǎo)不僅“督”而且“導(dǎo)”，是保證和提高教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。為了進(jìn)一步克服影響床邊教學(xué)質(zhì)量的不利因素，及時(shí)有效地解決床邊教學(xué)中出現(xiàn)的問題，保證床邊教學(xué)質(zhì)量的有效提高，目前全國(guó)的高等醫(yī)學(xué)院校基本上成立了教學(xué)督導(dǎo)組，聘請(qǐng)一些臨床專家和教授，擔(dān)任教學(xué)督導(dǎo)員。教學(xué)督導(dǎo)員的主要工作包括進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)查房的示教;設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，客觀公正地評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量;召開教學(xué)座談會(huì)，及時(shí)了解實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床工作中的困惑;定時(shí)對(duì)臨床老師的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，確保教師盡心盡責(zé)，忠于職守，在教學(xué)上力求精益求精。而過去實(shí)習(xí)質(zhì)量其實(shí)并未達(dá)到我們的要求，我們?cè)诜治銎湓驎r(shí)認(rèn)識(shí)到，我們的管理太注重形式而不注重內(nèi)容和結(jié)果，尤其是不注重結(jié)果。
在管理中我們只注重給學(xué)生安排的小講座、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論的數(shù)量及其有關(guān)記錄，但對(duì)教學(xué)查房和病例討論的質(zhì)量過問的太少，對(duì)講座、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論學(xué)生能否接受，接受了多少我們知道的不多。我們注重查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師的位置如何站，但對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師體格檢查、分析病例、解決問題的能力如何關(guān)心的不夠。因此，造成表面上實(shí)習(xí)醫(yī)師天天繁忙，而實(shí)際分析問題、解決問題的能力并未得到真正的提高。這種管理模式造成帶教老師和教學(xué)秘書的主要精力花在了填寫管理部門所發(fā)的表格、安排教學(xué)查房、教學(xué)病例討論上;而對(duì)于教學(xué)查房、教學(xué)病例討論的質(zhì)量如何、實(shí)習(xí)醫(yī)師能否接受、接受的程度如何根本無(wú)暇加以關(guān)心。這種管理模式并未加強(qiáng)廣大教師的教學(xué)意識(shí)，反而在廣大臨床教師心中造成了這樣一種潛意識(shí):我們是在完成任務(wù)。因此轉(zhuǎn)變管理模式，從重視管理形式轉(zhuǎn)變到重視實(shí)習(xí)質(zhì)量已經(jīng)到了刻不容緩的地步。
3加強(qiáng)溝通能力的培養(yǎng)是提高床邊教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵
醫(yī)學(xué)生的溝通技能是本科醫(yī)學(xué)教育最基本要求之一。長(zhǎng)期以來，我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育注重實(shí)習(xí)生職業(yè)技能的培養(yǎng)，往往忽視他們交流與溝通能力的培養(yǎng)。很多醫(yī)療糾紛是因溝通能力差引起的。骨科患者往往病情危重，病種多樣，所以急診科實(shí)習(xí)的過程對(duì)醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)來說彌足珍貴。以往的教學(xué)側(cè)重于臨床技能的培養(yǎng)，如病史詢問、體格檢查、輔助檢查及治療處理等。由于忽視交流溝通技能的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生不能及時(shí)從醫(yī)學(xué)生角色轉(zhuǎn)為醫(yī)生角色，無(wú)法圓滿完成醫(yī)生的職責(zé)。因此，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)習(xí)生臨床溝通技能的培養(yǎng)也是提高骨科實(shí)習(xí)生床邊教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。帶教老師應(yīng)從以下幾方面對(duì)醫(yī)學(xué)生的交流溝通技能進(jìn)行培養(yǎng)。
3．1醫(yī)患交流溝通技能的培養(yǎng)
骨科的患者往往是車禍、高處墜落、鈍、銳器傷、摔倒等引起的外傷、骨折。由于病人具有急、危、重等特點(diǎn)，陪伴家屬的心情往往是特別著急，因此，在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中對(duì)醫(yī)護(hù)人員的人文素養(yǎng)要求特別高，在進(jìn)行醫(yī)患交流溝通時(shí)更需要技巧與方法。所以，帶教老師要在教學(xué)中花心思、下力氣對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患交流技能進(jìn)行培養(yǎng)教育。醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)的第一階段，要求學(xué)生全程跟蹤帶教老師的診治過程。老師應(yīng)在病史詢問、體格檢查中有意識(shí)地、系統(tǒng)地融入醫(yī)患交流溝通技巧，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床技能中學(xué)習(xí)如何與患者的交流溝，獲得病史的詳細(xì)信息;如何緩解患者對(duì)診治的顧慮，建立良好的醫(yī)患互信關(guān)系;如何積極有效與患者及家屬討論病情，爭(zhēng)取患者對(duì)治療的配合。對(duì)有代表性病例，帶教老師在完成診治后，要及時(shí)召集學(xué)生，對(duì)在診治中應(yīng)用的醫(yī)患交流溝通技能進(jìn)行詳細(xì)的講解，并進(jìn)行互動(dòng)，要求學(xué)生提出自己的看法，老師參與討論。通過這個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)生可以對(duì)醫(yī)患交流溝通技能進(jìn)行提煉總結(jié)，加深理解。從實(shí)習(xí)的第二階段開始，老師挑選出典型的病例，讓學(xué)生以接診醫(yī)師的身份處理疾患。老師全程跟蹤整個(gè)診治過程并把握全局，避免出現(xiàn)紕漏，造成醫(yī)療糾紛。在診治結(jié)束后，與醫(yī)學(xué)生探討在醫(yī)療處理過程中醫(yī)患交流技能存在的不足之處，并讓學(xué)生提出解決辦法。老師也可以提出自己的看法供學(xué)生學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中，通過觀察學(xué)習(xí)，交流實(shí)踐，再觀察學(xué)習(xí)，再交流實(shí)踐這樣反復(fù)的過程，提高醫(yī)學(xué)生與患者交流溝通的技能，加快醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，為培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。為進(jìn)一步讓學(xué)生理解醫(yī)患交流溝通的重要性，掌握醫(yī)患溝通技巧與方法，在實(shí)習(xí)帶教中，還應(yīng)定期開展“模擬病人/角色扮演”示教方法。分別由實(shí)習(xí)同學(xué)扮演急診病人、病人家屬和醫(yī)護(hù)人員角色，這樣，讓學(xué)生充分體會(huì)病人在疾病狀態(tài)下的心理狀態(tài)和心理需求。通過感受醫(yī)患雙方不同的心理狀態(tài)，既有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧，還能提高學(xué)習(xí)興趣。
3．2師生交流溝通技能的培養(yǎng)
醫(yī)學(xué)生的臨床技能學(xué)習(xí)是在不斷與老師進(jìn)行有效的交流和溝通下完成的。因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與老師的交流溝通技能具有重要的意義。在骨科中，由于工作強(qiáng)度大，往往有數(shù)位醫(yī)生接診。帶教老師應(yīng)該在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)開始時(shí)，有意識(shí)地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與其他老師進(jìn)行交流溝通的能力，以提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的效率、深度和廣度。基于師生交流溝通技能的重要性，帶教老師應(yīng)該指導(dǎo)學(xué)生掌握與老師交流的技巧，主要包括以下幾方面。首先，培養(yǎng)學(xué)生謙虛的學(xué)習(xí)態(tài)度。主要就是強(qiáng)調(diào)學(xué)生身份，虛心好學(xué)，處處表現(xiàn)一個(gè)“勤”字，適應(yīng)老師的性格和教學(xué)方法，不挑剔老師。只有這樣老師才樂意把自己積累的經(jīng)驗(yàn)教給你，提供給你實(shí)踐的機(jī)會(huì)肯定也會(huì)多些。其次，在臨床診治中，隨時(shí)保持與老師的交流，及時(shí)將患者及家屬相關(guān)的信息傳達(dá)給老師，這樣，不但有助于患者病情的處理，避免出現(xiàn)差錯(cuò)，還可以學(xué)習(xí)老師在處理病情時(shí)的臨床技能和交流技能。再次，在與老師進(jìn)行交流中，要注意場(chǎng)合和時(shí)機(jī)。如哪些話不能當(dāng)著患者及家屬的面提問，哪些話在什么時(shí)候下請(qǐng)教老師，否則，可能給老師的診治帶來不必要的麻煩，甚至引起患者及家屬的誤解，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。
3．3醫(yī)學(xué)生與護(hù)士交流溝通技能的培養(yǎng)
由于骨科的病人病情往往急又重，需要及時(shí)處理，也需要護(hù)士的積極配合。與護(hù)士良好的交流溝通，往往能獲得很好的醫(yī)護(hù)配合，有利于患者傷病的治療。要求醫(yī)學(xué)生與護(hù)士在醫(yī)療工作中始終以學(xué)生的身份請(qǐng)教護(hù)士，做到“嘴甜、腳勤”。由于治療的需要，護(hù)士與患者接觸的時(shí)間較多，通過交流溝通，可以動(dòng)態(tài)掌握患者及家屬的思想情況，及時(shí)與患者進(jìn)行交流溝通，有效地預(yù)防醫(yī)患矛盾。帶教老師應(yīng)該培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與護(hù)士交流的技巧。如果發(fā)現(xiàn)護(hù)士在處理病情時(shí)有欠缺的地方，在與護(hù)士交流溝通時(shí)應(yīng)注意場(chǎng)合和語(yǔ)氣。建議醫(yī)學(xué)生在不影響自身工作的情況下，力所能及地幫護(hù)士做一些工作。
3．4與其他工作人員的交流溝通的培養(yǎng)
由于骨科的患者多數(shù)是由外傷引起的，需要做影像學(xué)檢查。對(duì)于特殊部位、體位的影像學(xué)檢查，往往需要與影像科醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通。因此，在臨床帶教中，老師應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生與輔助科室技術(shù)人員交流技巧的教育。在技術(shù)人員對(duì)檢查體位不明確的情況下，應(yīng)該主動(dòng)協(xié)助工作，這樣，不但可以獲得滿意的影像學(xué)資料，還能建立良好的合作關(guān)系。對(duì)于病情危重的患者，有時(shí)需要?dú)夤芮虚_、深靜脈穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等，這就需要其他科室醫(yī)生會(huì)診操作。老師應(yīng)該培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生如何與會(huì)診醫(yī)師交流溝通，從打電話請(qǐng)會(huì)診的語(yǔ)氣、態(tài)度、表達(dá)能力等到會(huì)診醫(yī)師到場(chǎng)后，如何開展合作，提供信息等方面進(jìn)行培養(yǎng)。帶教老師應(yīng)從各個(gè)方面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中的交流溝通技能，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作打下基礎(chǔ)，為培養(yǎng)合格的高素質(zhì)的醫(yī)生創(chuàng)造條件。
4結(jié)束語(yǔ)
床邊教學(xué)的形式多樣，內(nèi)容豐富，是醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)的一種良好模式。目前我國(guó)醫(yī)學(xué)生教育仍受到多種因素的影響和制約，因此床邊教學(xué)作為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育的一部分其現(xiàn)狀有待進(jìn)一步改進(jìn)。教師過分依賴現(xiàn)代科技，自身臨床基本功欠缺，多重任務(wù)致使負(fù)擔(dān)重沒有更大的精力用于床邊教學(xué)。而實(shí)習(xí)生則對(duì)其重要性認(rèn)識(shí)不足，自覺性不夠，將精力主要放在考研和找工作上。患者由于沒有體會(huì)到自身是床邊教學(xué)的參與者和受益者，認(rèn)為僅僅是實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的“標(biāo)本”，因此不愿配合床邊教學(xué)。為了提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，臨床教師應(yīng)該重視床邊教學(xué)，加強(qiáng)自身基本功訓(xùn)練，在臨床診療的各個(gè)環(huán)節(jié)為實(shí)習(xí)生做好榜樣;實(shí)習(xí)生則應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)自覺性，深入臨床，學(xué)習(xí)床邊診療技巧;與患者更好的溝通，對(duì)患者給予更多人文關(guān)懷，使他們樂于配合床邊教學(xué)。面對(duì)醫(yī)學(xué)生教育中存在的種種問題，醫(yī)學(xué)院校必須不斷探索，使床邊教學(xué)的形式和質(zhì)量會(huì)不斷邁上新的臺(tái)階，為新世紀(jì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)發(fā)揮更大的作用。
作者：郭軍周榮興馮曉東李曉東呂慧成楊鐵翼馬敏單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷科