短暫性腦缺血的中西醫治療范文

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《醫學研究與教育雜志》2014年第二期

1中醫病機

TIA發病特點類似中醫學講的小中風，金-劉元素稱之中風先兆。清代-李忠梓的《論證匯補》提到“平人手指麻木，不時眩暈乃腦卒中先兆也”。中醫學認為其病機特點為臟腑、氣血、陰陽失調，風、火、痰、瘀互為患，而瘀血、痰濁為該病病機的關鍵，氣虛、肝風、肝火等導致氣機失調，血行瘀滯，絡脈不通，因此，活血化瘀、祛痰通絡往往貫穿治療的始終[5]。袁國強等[6]調查493例TIA患者的四診資料，運用基于熵的復雜系統分劃方法獲取癥候要素，確定其癥狀貢獻度，建立診斷閾值，再通過閾值辨證結果，分析該病證候要素的組合與分布規律。最終得到結論：TIA病機為本虛標實，氣虛為本，氣滯、痰濁、淤血為標。俞兵和等[7]認為腎虛氣弱、瘀血阻絡是TIA的重要病因病機。甘永梅[8]認為風、痰、火、瘀為TIA致病之本，腎虛為其發病之內因，補腎益氣活血為治病之本。張磊等[9]認為元氣虧虛，脈絡瘀血是TIA的主要病機。

2西醫治療

TIA的預防治療一般采取病因治療、藥物治療及手術。

2.1病因治療

2.1.1血壓管理徐瑞珍等[10]關于原發性高血壓與腦卒中的預防的臨床探討，指出缺血性腦卒中患者輕中度血壓升高有助于維持缺血區的血液灌注，大多數患者1～2d內血壓可自動下降，建議降壓不易過快過低，收縮壓可逐步調控至160mmHg左右。Sandset等[11]急性卒中研究（SCAST）指出，對高血壓伴急性卒中患者謹慎降壓不能使患者受益。缺血性卒中和短暫性腦缺血發作治療指南指出，高血壓者建議改進生活方式，進行個體化治療（I類證據，A級建議），血壓降至120/80mmHg的正常水平（Ⅳ類證據），高血壓前期者（120～139/80～90mmHg），如伴有心肌梗死、充血性心力衰竭、慢性腎功能衰竭等，應給予降壓藥物（I類證據，A級建議）。

2.1.2血糖TIA患者與缺血性腦卒中患者血糖管理規范是相同的。2009年相關領域的專家就此達成共識：空腹血糖<7.0mmol/L的TIA患者在病情穩定后，應常規進行糖耐量實驗。建議空腹血糖<7.0mmol/L，糖化血紅蛋白治療目標為<7.0％。缺血性卒中/短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識組指出患者在控制血糖同時，還應綜合調控患者的其他危險因素（血壓、血脂等），合理用藥，避免藥物間的相互作用[12]。

2.1.3血脂2008年歐洲腦卒中組織缺血性卒中指南：基于26項他汀類藥物、95000患者數據資料的臨床研究表明，他汀類藥物可使卒中發生率由34%降至27%，血漿LDL-C為3.9mmol/L（150mg/dL）作為采用一級預防他汀類藥物的閾值[13]。許麗娜等[14]將96例TIA患者隨機分為辛伐他汀20mg組（47例）和辛伐他汀40mg組（49例），并觀察治療7d后進展為腦梗死的病例數，結果2組患者經治療后，頸動脈斑塊面積減少1/3的例數，20mg組3例，40mg組7例，2組差別有統計學意義（P<0.05），表明通過他汀類藥物降脂治療，可降低卒中事件的發生。

2.2抗血小板阿司匹林作為唯一有循證醫學證據的缺血性卒中急性期的抗血小板聚集藥物。來自2008年歐洲卒中組織（EuropeanOrganization，ESO）推薦24～48h內口服阿司匹林160～325mg/d[13]，2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的推薦劑量為150～300mg/d[15]。IST111研究，19435例急性缺血性卒中患者，發病48h內開始口服阿司匹林（300mg/d）或安慰劑治療，觀察14d后及隨訪6個月后，治療組和安慰劑組的死亡率及致殘率。CAST研究收集21106例急性缺血性卒中患者，患者在發病48h內按完全隨機原則，分為阿司匹林組（160mg/d口服）和安慰劑組。結果：治療4周后，阿司匹林組的病死率下降（3．3％對3．9％，P=0．04），腦梗死的復發率下降（1.6％對2.1％，P=0．01），將上述2個試驗進行匯總分析[16]，隨訪期末期顯示：早期服用阿司匹林使死亡或殘疾的相對危險度下降5％。楊劍文等[17]選取老年短暫性腦缺血發作患者70例，將患者隨機分2組，治療組聯合口服阿司匹林、氯吡格雷，對照組口服阿司匹林，結果顯示聯合組TIA復發率明顯低于阿司匹林組。

2.3溶栓目前認為3h以內的超早期及6h以內的早期為溶栓的最佳時間窗[18]。在歐洲及美國缺血性卒中治療的最新指南中，推薦發病3h內進行靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療，發病超過3h后應用rt-PA可能有益，但應嚴格掌握適應證及禁忌證，但不推薦作為常規使用。

2.4外科治療有研究表明對TIA患者實施頸動脈內膜剝脫術（CEA）可得到最大的獲益[19]。而隨科技的發展，介入術逐漸應用于缺血性卒中的外科治療。Brott等[20]研究表明：頸動脈支架植入術（CAS）與頸動脈內膜切除術治療頸動脈狹窄的有效率差異無統計學意義。2011年美國心臟協會與美國卒中協會最新的卒中或短暫性腦缺血發作患者的預防指南中指出，CAS主要適用于CEA手術高危因素者（高危因素：頸動脈內膜剝脫術后再狹窄、3級心力衰竭、嚴重的肺病、嚴重的腎病等）。

3中醫辨證論治

中醫學認為TIA主癥：突然出現短暫性言語蹇澀或不語，一過性偏身麻木無力，單眼一過性的失明、黑蒙和（或）對側偏癱及感覺障礙；發作性眩暈、共濟失調、復視，單側或雙側面部、口周麻木，雙側、交叉性肢體癱瘓、感覺障礙，跌倒發作、短暫性遺忘癥。楊光福等[21]將TIA分為氣虛血滯型、氣郁血滯型、痰濕血滯型、陰虛血滯型、陽亢血滯型、痰阻血瘀型6個證型，擬定通滯系列配方辨證治療。張瑞麗[22]據多年臨床經驗，根據患者的個人差異，認為TIA病機多呈本虛標實，本虛為氣虛、血虛、陰虛，標實為風、火、痰、瘀，治療應急則治其標，緩則治其本。從而從肝陽上亢、肝腎陰虛、風痰阻絡、氣虛血瘀4個證型對TIA進行辨證施治。魏東[23]將TIA分為肝陽上亢、風痰阻絡、氣虛血瘀、痰瘀阻絡、肝腎陰虛5個證型，治療中重用“治血”藥如桃仁、紅花、丹參、川芎等，并在調整機體陰陽偏盛偏衰、使陰平陽秘的同時，努力使氣血運行通暢，從而做到補而不膩，活而不散，平和適中。

4中西醫結合治療

目前，臨床中有諸多學者用中藥聯合西藥來治療TIA，臨床實踐也證明，中西藥綜合治療可明顯降低TIA的發作頻率，降低TIA終點事件的發生率，比單純的西藥治療療效顯著。徐昕宇[24]將TIA患者185例，隨機分為治療組95例與對照組90例。對照組采用常規西醫治療，治療組在對照組治療基礎上采用中醫辨證中西醫結合治療。結果：治療組總有效率為85.8％明顯優于對照組總有效率72.2％，2組差異有統計學意義（P<0.05）。焦衛東[25]將100例TIA患者隨機分為2組，對照組給予抗血小板聚集、降脂、腦保護、降壓、降糖等治療，治療組在此基礎上加服中藥。結果治療組患者的神經功能恢復及日常生活質量提高均優于對照組。2組差異有統計學意義（P<0.05）。劉穎等[26]將TIA患者隨機分為2組，每組49例，2組常規給予抗血小板聚集、降脂、控制血糖、血壓等治療，對照組給以復方丹參注射液治療，治療組給以丹紅注射液聯合依達拉奉治療，結果治療組總有效率高于對照組，腦梗死發生率低于對照組，2組差異有統計學意義（P<0.05）。其次，頸動脈內膜剝除術和血管內支架術等術后運用中藥治療可減少其并發癥和不良反應。王兵等[27]將254例頸動脈狹窄行CEA術患者隨機分成2組，術后除常規用藥外，觀察組在CEA術后給予血栓通注射液治療，對照組常規給予抗生素治療，結果顯示術后切口愈合等級、感染的發生率、腦卒中發生率差異有統計學意義（P<0.05）。表明術后配合使用血栓通注射液可有效預防和降低患者術后并發癥。中醫藥在TIA的防治中廣泛應用，因許多藥物具有抗血小板聚集、調血脂、改善微循環的功效，并且多種中醫藥組方應用，并作用于多個危險因素，多個靶點，在TIA的防治中有其優勢。采用中西醫結合治療TIA，可以取長補短，使TIA的臨床癥狀得到有效控制，降低疾病的復發率，很大程度上提高了TIA患者的生活及生存質量。5展望TIA作為一種急性腦血管病而備受重視。一旦發作應及時就醫，及時準確的治療，以防止惡化進展為腦梗死，降低致死率、致殘率，提高患者的生活質量。但目前TIA治療的研究還需要大樣本的隨機、對照、雙盲實驗，從而為以后臨床施治提供更加準確、有效地治療方案。

作者：張冬立李軼璠張占英趙得華單位：河北大學研究生學院河北大學附屬醫院