傳染病防治的倫理研究范文

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《醫學與哲學雜志》2015年第十期

摘要：

傳染病預防和控制不但關系個人的健康和生活質量，還與社會的穩定與發展密切相關。目前，傳染病預防和控制策略是預防為主，加強傳染病監測，實現全球化控制，具體的預防措施主要包括傳染病監測和針對傳染源、傳播途徑和易感人群等。探討了傳染病的具體防控措施及可能存在的倫理沖突與道德風險，論述了傳染源管理和易感人群保護措施中可能面臨的道德爭議和風險，強調傳染病防治應在尊重公民基本人權的底線標準前提下，關注公正與補償、信息公開透明以及社會動員與合作等核心價值。

關鍵詞：

傳染病，隔離，免疫，知情

傳染病是指傳染性病原體或它們的毒性產物所致的疾病。病原體通過感染的人、動物或儲存宿主直接或間接地發生傳播，感染易感者。傳染病的流行過程，是病原體從已受感染者體內排出，經過一定的傳播途徑，侵入易感者機體而形成新的感染的過程。傳染病不僅破壞人類健康，而且浪費醫療衛生資源，影響社會發展的進程。20世紀70年代以來，約有40種新發現或原因不明的傳染病相繼發生，傳染病預防和控制成為各國乃至全球的重點。新發傳染病（emerginginfectiousdisease，EID）涉及病原體種類繁雜，傳播途徑各異，感染方式復雜多變，容易造成跨國界、跨洲界，甚至全球性傳播。由于人類普遍缺乏相應的免疫力，且此類疾病的早期發現及診斷較為困難，并缺乏特異的預防和治療方法，因此，新發傳染病的發生、出現具有很大的不確定性等特點［1］。此外，全球人口流動加劇、生態環境破壞、全球性溫室效應、經濟和生活條件改變、病毒抗藥性增強等原因也導致了許多再發傳染病（re－emerginginfectiousdiseases，REID）的流行。目前，預防為主，加強傳染病監測，實現全球化控制是傳染病預防控制的基本策略，具體的預防措施主要有傳染病監測和針對傳染源、傳播途徑和易感人群的預防。為有效應對傳染病防治形勢的改變，許多國家都逐步建立并完善了以強制申報監測網絡、公共衛生預警與應對、疫情死亡通報為主要內容的基礎綜合性傳染病防控體系［2］。傳染病的全球化讓國際社會認識到一個國家對傳染病防控的延誤都可能會造成全球性的災難，因此，促進國際多邊防控合作、完善全球監測和監控網、加強全球重點疾病防控及疫苗研發普及成為當前國際社會傳染病防控的發展趨勢［3］。同時，為有效控制人畜共患傳染病病原體的傳播，涵蓋動物－人的宏觀健康理念正逐步形成，疾病監測、生態學、獸醫學、醫學等多學科在傳染病防控領域將面臨深層次的合作，并將深刻影響人類社會經濟生活的方方面面［4］。

1傳染病防治可能面臨的道德風險和倫理沖突

傳染病的傳播和流行不但威脅個體健康和生活質量，還會破壞社會的安定與發展。在傳染病防控實踐中，個人權利與群體健康、信息公開與隱私保護等問題往往會出現沖突，相關的倫理爭議經常發生。隨著文明和科技的不斷進步，現代語境中的“健康”已經由私人領域進入公共領域，成為個體權利和責任的共同載體，于是，在一種倫理規范框架下對傳染病防治進行反思是非常有必要的。亨利•舒爾（HenryShue）強調身體安全、生存以及自由是人的三種基本權利［5］，其中，健康權包含在“身體安全的權利”與“生存權利”之中，是獲得其他權利的前提和基礎，因為“一個因身患疾病，又沒有支付手段來得到治療的成年人，不僅是可以防治的疾病和可能避免的死亡的受害者，而且也被剝奪了為自己或者為別人做各種事情的自由，而作為一個負責任的人，他本來可能是希望做這些事的”［6］。因此，每個人都有一種避免去侵害他人的責任。這里的“責任”作為一種“事前責任”，需要與“事后責任”進行區分：（1）事后責任往往歸因為過去某一行為或要對行為結果負責的特定責任主體；事前責任則更傾向于用責任的話語來表達某些應盡的規范和義務。（2）事后責任需要對“作為”和“不作為”負責；事前責任則主要是對“作為”負責。（3）事后責任強調針對已經出錯的某個行為或事件負責；事前責任則“總是以阻止不希望出現的事情發生為目標”［7］。基于此，本文中的“健康”不僅僅是一個事實概念，更是一個包含主體權利和責任義務的價值概念。對健康概念的這一擴展性理解是筆者對傳染病防治可能面臨的道德風險和倫理沖突進行反思論證的前提和基礎。如前所述，傳染病預防控制的主要措施包括傳染病監測和針對傳染源、傳播途徑和易感人群的預防。傳染病監測是長期不斷，有計劃和系統地收集、整理、核查、分析和解釋傳染病在人群中的發生、發展、動態分布及其影響因素的數據資料，并將監測所獲得的有關信息及時發送、報告和反饋給相關行政部門以及業務機構，以用于制定、調整、評價和采取適宜的傳染病控制策略和措施。近年來，主動監測、醫院監測、社區監測、實驗室監測、哨點監測、癥狀監測等新方法相繼得到實施，以長期、連續、完整、準確收集并反映傳染病動態信息。傳染病監測主要涉及信息安全、保密以及與之相關的個人隱私問題與公眾知情問題。尤其在由傳染病疫情引發的突發公共衛生事件中，信息公開與公眾知情尤為重要。

傳染源管理包括早發現、早診斷、早報告、早隔離、早治療；對病原攜帶者做好登記、管理和隨訪等工作；對與傳染源有接觸并有受感染可能者開展檢疫；對危害大且經濟價值不大的動物傳染源應予以徹底消滅。在相關管理措施中，爭議最大的是“隔離”。醫學意義上的隔離主要指將傳染病患者與健康人或其他非傳染病患者在醫院、家庭等場所分開居住，避免接觸，從而防止疾病的傳播。隔離包括強制隔離與自愿隔離兩種形式［8］。強制隔離作為一種特殊的強制手段，主要適用于公共衛生領域，需借助行政公權力，“將檢疫傳染病病人收留在指定的處所，限制其活動并進行治療，直到消除檢疫傳染病傳播的危險”［9］。根據《傳染病防治法》相關規定，醫學檢查結果是決定是否實施隔離以及確定隔離期限的標準和依據，這就強調對各種疾病，尤其是新發性傳染病本身的了解是不可逾越的前提和基礎。然而，只有通過深入研究，在對特定疾病具有相當了解的基礎上，才能在審慎原則的指導下對檢查結果做出科學判斷。對“隔離”相關倫理問題的爭論，除了對醫學檢查結果可能存在質疑之外，更多集中在隔離是否以“公共健康”之名侵犯了個人自由的權利。需要強調的是，我們必須承認個體享有自由的權利，然而，對于個體行為的后果卻存在著諸如對與錯、好與壞、無所謂對錯、無所謂好壞的價值判斷。對傳染病患者進行隔離，是出于對患者行為相關后果（可能威脅其他個體健康）的考量，并非是對患者本身個體自由權利的否定。在這里，權利存在的事實判斷和對權利事實的價值判斷之間應當加以區別。換言之，必要時對個體患者實施隔離，不是對其自由權利的否定，而是防止其權利的濫用導致損害他人健康利益的后果，正如密爾強調的“對他人利益的傷害或可能傷害這一點單獨就能構成社會干涉的正當理由”［10］。由此，強制隔離作為傳染病防治主要策略所引發的個體自由權利與公共健康之間的沖突并不像直觀所表現出來的那般尖銳。保護易感人群旨在提高群體對傳染病侵入和傳播的抵抗力。計劃免疫可提高人群對傳染病的特異性免疫力，降低人群易感性。此外，當傳染病流行時，被動免疫可以為易感者提供及時的保護抗體，如注射胎盤球蛋白和丙種球蛋白預防麻疹、流行性腮腺炎、甲型肝炎等。“2007年，中國實施擴大免疫規劃，由過去的‘4苗防6病’增加到‘14苗防15病’。

2010年全面實施擴大國家免疫規劃，繼續維持無脊髓灰質炎狀態，在全國范圍內開展麻疹疫苗強化免疫活動，繼續實施15歲以下人群補種乙肝疫苗項目。”［11］經驗證明，預防免疫是傳染病防治的有效措施之一，在針對不同疾病的疫苗研發與預防免疫的推行逐步得到重視的同時，相關倫理問題也得到越來越多的關注和討論。一方面，疫苗研發本身與公共衛生研究倫理密切相關，研究的風險與獲益，臨床試驗中人類受試者的保護等都是科研倫理繞不開的話題；另一方面，疫苗作為一種稀缺的衛生資源，在其生產能力和供應能力都十分有限的情況下，如何公平地實現最佳分配是相關免疫政策面臨的又一根本性難題。這個問題首先涉及疫苗合理的注射劑量：在生產總量一定的前提下，如果較少的劑量就能使人體獲得足夠的免疫保護，那么確定這樣一個合理的劑量對于實現成本收益最大化就是非常重要的。此外，定位標靶人群，確定接種的優先順序是提高疫苗利用率，實現疫苗資源最優配置的核心策略之一。2009年，耶魯大學簡•梅德洛克（JanMedlock）和艾莉森•蓋爾特納（AlisonP．Galvani）在《Science》雜志發表文章“優化流感疫苗資源配置”（OptimizingInfluenzaVaccineDistribution）［12］，通過數學建模分析，建議將5歲～19歲的孩子和30歲～39歲的成年人作為接種H1N1流感疫苗的首要標靶人群，因為他們是H1N1流感最主要的傳播人群。此外，預防免疫政策的制定與實施還必須兼顧疫苗資源的有效利用及其合理配置問題。

2傳染病防治應強調的核心價值框架

有效預防、治療和控制傳染病的流行是傳染病防治工作的直接目的，其根本目標在于保護公眾健康，提高公民生活質量。由于資源稀缺、個體敏感性差異等問題的存在，傳染病防治總是面臨一系列來自理論和實踐的沖突與挑戰。一方面，各種新發傳染病的出現不斷挑戰人類的認知極限及其對疾病的駕馭能力，對傳染病相關的基礎研究水平和科研進程提出較高要求；另一方面，傳染病防控策略的具體實施不但受到多樣化的社會因素的影響，還會遭遇資源短缺的瓶頸，面臨資源的有效利用和公平分配等諸多問題的困擾。對于理論難題，可以通過高質量的科學研究和臨床試驗等進行突破；對于實踐困擾，則需要不斷反思和建構一個實用的核心價值框架，在其指導下更有效地探索合理的、道德的實踐策略和應對措施。首先，作為傳染病防治核心價值的重要組成部分，要引入一個基于正義的底線標準，即個體的基本權利，如個人尊嚴、人身自由、隱私等在傳染病防治實踐中必須得到起碼的尊重與保護。傳染病防治，尤其是傳染病疫情引發的突發公共衛生事件中，最主要的矛盾是代表群體健康利益的公共善和個體權利之間的沖突。此類沖突在實踐中面臨的最大問題主要體現在人們對功利主義的直覺性訴求往往導致對預想后果的過分強調以及對個體權利的忽視或不合理侵犯。而且事實也證明，無條件強調群體的健康利益將不排除這樣的道德風險———讓那些脆弱的少數人為社會大眾買單。這將是任何一個正義的社會都無法容忍的，正如丘卓斯（JamesChildress）指出，“如果以公共健康之名侵犯了自由或正義，但卻不太可能實現其預期的公共健康目標，那么這種公共健康政策就得不到倫理辯護”［13］。

其次，補償作為一種矯正的正義，應和公平原則一樣在傳染病防治核心價值體系得到關注和強調。在公共衛生的語境中，公平不僅體現為每一個人，無論其社會經濟地位、種族、性別、信仰如何，都應平等享有醫療保健和救助的機會；而且公共衛生資源配置也要充分考慮區域、城鄉、社會經濟發展水平之間的差異，向高危人群（如流動人口等）和資源匱乏地區傾斜，體現對弱勢人群的充分關注。對于一些稀缺的公共衛生資源（如疫苗等），公平分配的考慮需要與資源的有效利用緊密結合。對于傳染病防治，需要更多更好的科學研究為有關策略的有效性提供循證基礎，在確保有限資源充分利用的前提下強調公平。此外，傳染病防控的既往經驗還證明，有必要將“事后補償原則”作為“公平”原則的引申和補充，因為在實踐中常常不可避免地會對個人權利造成或多或少的侵害。由政府、社區、企業組織等對那些公共衛生管理（如衛生應急）實踐中權利和利益遭受損失的個人進行經濟的或非經濟的補償，具有很強的可操作性和現實意義。這里，補償作為一種矯正的正義，是為保護個人權利而設定的又一措施，形成了對社會正義的必要補充。

第三，在傳染病防治及相關疫情防控中，信息公開透明作為各項防控措施得以施行的主要保障之一，是傳染病防治核心價值框架的重要組成部分。信息的公開透明主要涵蓋信息公開和公眾知情兩方面內容。就信息公開的重要性而言，公民的健康信息與疾病相關信息的收集、使用、保留和傳播貫穿傳染病預防與治療的整個過程。這些信息不但有利于提早發現和預防疾病的發生，控制其蔓延，優化衛生資源配置，評估公共衛生政策措施的效果，還能促進政府和公民之間的溝通和理解，進而加強雙方合作。但需要注意的是，這些信息包含大量個人隱私，在強調信息公開的同時勢必會危及個體的隱私權。尤其在突發公共衛生事件應急處理中，往往是在未經個人同意的情況下獲取并收集個體的健康信息（疾病篩查），還要隨時向社會公眾通報相關情況（疫情報告），有時甚至會曝光個體的詳細信息，這些都可能會對個體的隱私構成嚴重侵犯。甚至在一些只公開匿名健康信息的情況下，也不可避免地會對社會某一群體、種族或團體的隱私權構成侵犯。因此，政府需要代替醫務人員作為信息公開的責任主體，在強調信息透明的同時，盡可能保護個體隱私及其相關權益。此外，通過信息公開，確保公眾知情，既體現了對公民知情權的尊重，也保障了公民被平等對待的權利，有利于社會正義。而且，公眾知情可以減少公民和政府之間因信息不對稱造成的誤解，避免不必要的恐慌。因此，政府要實事求是地公開信息，這里的信息內容包括疾病、疫情等信息，也包括政府采取的應急政策和措施的相關信息。政府對相關信息做出必要說明和合理解釋，才能通過溝通獲得公眾的理解和支持，促成合作，提高效率。此外，信息公開既要強調信息的及時性、準確性，還要關注信息之間的整合，以正確地引導社會輿論，維護社會穩定。第四，社會動員與合作，作為建構傳染病防治新型模式的指導原則，尤其在全球化的時代背景下，作為傳染病防治核心價值框架的重要策略，應當在當代公共衛生領域得到更多的重視。現代社會，健康已經超越了簡單的“沒有疾病”的概念，而更多地強調人們的社會功能的體現以及適應其所生活的社會環境的良好狀態。隨著健康內涵的擴展，世界衛生組織健康的社會決定因素逐漸得到人們的關注。人們出生、居住和工作環境中的社會分層、社會基本結構以及社會條件等都可能會對人們的健康狀況、疾病暴露、易感性和患病結果等方面造成影響。

尤其是人們的居住環境、職業環境、受教育水平、獲得衛生服務與社會保障的可及性以及具體途徑等因素，會在很大程度上影響人群在易感性和疾病風險方面的差異。隨著健康的社會決定因素越來越多地作用于傳染病流行的各個環節，傳染病防治策略也應當更多地考慮相關社會決定因素。這些因素的多樣性及其作用機制的復雜性決定了傳染病防治本身的系統性和綜合性，因此，傳染病防治應當形成社會相關各方積極動員并廣泛合作的社會體系。世界衛生組織在20世紀80年代就強調公共衛生不僅是政府為人們提供服務，還是政府與人們共同行動促進健康。《阿拉木圖宣言》也強調了人民有個別或群體地參與其衛生保健的權利和義務。2008年，世界衛生組織健康的社會決定因素委員會《用一代人時間彌合差距：針對健康的社會決定因素采取行動以實現健康公平》，該報告提出健康不公平深受政治、社會和經濟因素的影響，呼吁從健康的社會影響因素方面進行全球動員，并且確立了健康的社會決定因素的概念框架和行動領域［14］。在傳染病防治中，社會各方，尤其是公眾，不應僅是信息的被動接受者，更應該主動地承擔起合作監督的責任和義務；其他社會團體也應當主動承擔相應的社會責任，發揮作用積極推進多方合作。在信息公開透明的前提下，公眾知情使得社會合作成為可能。首先，充分及時的信息公開，可以使各級政府、專業機構及相關人員和廣大社會公眾隨時了解疾病的進展情況、危害程度及相應的防治知識和技能，為各方在知情基礎上的進一步溝通和合作做好準備；其次，信息的透明化也要求社會各方在積極合作的基礎上主動承擔起相互監督的責任，不斷結合疾病的發展狀況對現有政策措施進行反思和更正，以確保疾病防治和相關衛生應急的有效性。此外，社會動員和合作還有其自身的價值。一個真正良序的社會，不僅是社會正義得到最大程度的實現，還應是一個公民積極主動參與促進健康與福利的社會。將社會動員和合作作為傳染病防治核心價值框架的重要策略，不但希望能通過社會動員，集中多方力量有效地防控傳染性疾病，也希望借助社會參與增強公眾保護和促進社會公共健康的責任感和主體意識。

3結語

21世紀以來，公共衛生、全球健康問題在世界范圍內得到廣泛關注和重視，傳染病防治以及疫情防控已在世界各國提上日程。因此，對傳染病及其防治進行醫學、社會學、倫理學等多學科的研究不但有助于進一步了解疾病發生的一般規律，探索其發生、傳播的影響因素，更有助于制定相關政策措施預防、干預和治療相關疾病，保護個體健康。長期以來，針對傳染病的研究一直比較側重于醫學、社會醫學、歷史學和人類學方面，倫理學相關的研究很少，還存在很大的空白。而健康作為人類的基本需求，是一項基本人權，是一個關涉人類根本價值的問題。傳染病作為人類健康的主要威脅之一，需要對其進行多學科、多視角的綜合研究。本文則是從倫理視角研究和探討傳染病防治相關問題的一種嘗試。作為概述性研究，筆者在文中只是截取了傳染病防治中最可能引起爭議的幾個倫理問題進行探討，簡要分析了保護易感人群和傳染源管理的相關措施可能面臨的道德風險和倫理沖突，強調在傳染病防治中應尊重公民基本人權的底線標準，關注公平與補償、信息公開透明以及社會動員與合作等核心價值。

參考文獻

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作者：張海洪 江震 郭巖 單位：北京大學醫學部 北京大學公共衛生學院