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《中國臨床醫學雜志》2014年第二期
1方法
采用全身靜脈復合麻醉，雙腔管氣管插管。患者取俯臥位，雙上臂前抬并置于頭兩側，右側抬高30°；取右腋中線第7肋間作10mm小切口，置入30°胸腔鏡，建立人工氣胸（CO2壓力為8mmHg）；于肩胛線第5、8肋間分別作5mm切口，并置入腔鏡電鉤以及抓鉗；必要時在肩胛后線再作5mm切口協助暴露。探查確定食管腫瘤可在胸腔鏡下切除后，采用電凝鉤打開縱膈胸膜；游離奇靜脈弓，用Hemolock雙重鉗夾后，用超聲刀切斷；繼續用電凝鉤沿食管外科平面游離胸段食管，將食管旁淋巴結、周圍脂肪組織全部切除。如食管滋養血管稍粗，用超聲刀離斷止血，向上分離食管至胸廓入口、向下至食管裂孔。完全游離食管后，清掃上縱膈腫大的淋巴結及雙側喉返神經旁淋巴結。游離喉返神經淋巴結時，首先分離喉返神經，再用剪刀剔除淋巴結（切勿用電凝鉤或超聲刀清掃淋巴結），最后清掃隆突下淋巴結；胸腔內置1根胸管引流，縱膈內置1根皮管引流。腹腔鏡游離胃：患者體位改為平臥位，頸部、腹部消毒、鋪巾，臍下作長約10mm切口，建立人工氣腹（CO2壓力為12mmHg），置入30°腔鏡，劍突下方作10mm縱形切口，用吸引器挑起肝左葉，右肋弓下鎖骨中線和腋前線水平分別作5mm操作孔，左肋弓下作5mm操作孔。首先探查腹腔有無粘連以及肝臟、胰腺、脾臟等器官有無腫塊；用超聲刀打開小網膜囊，顯露胃左血管，游離后以Hemolock夾閉后超聲刀離斷，近心端用Hemolock雙重夾閉，沿胃小彎向上游離至食管裂孔；用操作鉗挑起胃體，在胃后方用超聲刀離斷胃短血管、胃網膜左血管，游離胃至食管裂孔；再在胃體前面游離胃大彎，延長劍突下切口至5cm，在左胸鎖乳突肌前緣作斜切口，游離頸段食管，并固定牽引帶，將胃及食管經腹部切口拉出，用9mm直線切割縫合器使胃成為直徑4～6cm的管狀胃，閉合緣用1號線間斷縫合加固，由牽引帶將管狀胃拉至頸部，在頸部用一次性吻合器將管狀胃與食管吻合；置入胃腸減壓及十二指腸營養管，頸部切口留置皮片引流。
2結果
本組20例患者均順利完成手術，無圍手術期病死發生，手術時間280～420min，平均342min。術中出血量150～350mL，平均210mL。術后第1天胸腔引流量300～650mL，平均450mL。胸管放置時間4～10d，平均6d。術后住院時間12～37d，平均18d。手術共清掃淋巴結232枚，平均10．6枚。術后并發癥發生率15％（3／20），其中吻合口瘺1例，經保守治療治愈；聲音嘶啞1例；乳糜胸1例，經奧曲肽保守治療痊愈。術后病理分期：T1N0M0期5例，T2N0M0期13例，T2N1M0期1例，T3N0M0期1例。
3討論
對于VATS食管癌切除術是否適用于食管癌根治，目前尚有爭議。此外，VATS食管癌切除術中，淋巴結清掃的安全性和徹底性尚不確切。文獻報道，在胸腔鏡下行胸部淋巴結清掃，可達到開胸手術的效果。本研究認為，VATS能夠提供良好的深部照明，且可使術野放大，使術者能夠清晰地分辨食管周圍組織結構，更有利于淋巴結清掃。本組患者均順利完成淋巴結清掃，每例平均摘除淋巴結10．6枚，與方文濤等［3］報告相似。在胸腔鏡下行淋巴結清掃時，應避免誤傷喉返神經和氣管膜部。目前，VATS食管癌切除術在基層醫院尚未普及。充分的術前準備以及適應證的嚴格把握是手術成功的重要條件。在篩選病例時，應考慮患者的年齡、病期、肥胖、合并癥、以及經濟狀況等因素，并正確評估每例患者的手術風險。本組的病例選擇標準為：腫瘤沒有明顯外侵，淋巴結無明顯腫大，即以I～II期為主的食管癌；且無腹部手術史。我們有以下體會：（1）VATS食管癌切除術操作的復雜性遠遠高于肺大皰切除術。VATS食管癌切除術要求既要有熟練的腔鏡操作基礎，同時還應具備豐富的食管癌“三切口”的手術經驗；（2）游離食管時采取俯臥位，利用雙腔管、人工氣胸以及重力產生的作用，使手術的操作空間更大、術野更清晰；人工氣胸的建立還有利于將超聲刀和電凝鉤產生的煙霧排出；（3）術中一定要做到安全、徹底地清掃。清掃喉返神經旁淋巴結時需先用分離鉗分離喉返神經。本組術后出現1例聲音嘶啞，可能與術中熱傳導損傷喉返神經相關；（4）奇靜脈用hemolock雙重鉗夾后再用超聲刀切斷；（5）管狀胃的直徑應為4～6cm，閉合緣用1號線間斷縫合加固。間斷縫合的管狀胃要比閉合緣連續縫合的管狀胃長3～4cm；（6）本研究中的術式不切斷胸壁肌層，無需剪斷肋骨和撐開肋間，與開胸手術相比，明顯減輕了患者的術后疼痛，改善了患者的通氣功能，從而減少了術后肺部并發癥的發生。總之，VATS食管癌切除術可避免開胸手術對患者胸腹部產生的較大創傷，減輕患者的術后疼痛，具有術后恢復快、并發癥發生率低的優點。
作者：管宏俊陳云琦孫長鵬李同紀潔單位：江蘇省建湖縣人民醫院胸外科