腫瘤內科護理的思考范文

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1繪制電子體溫單的流程

1.1新病人入院電子體溫單繪制流程進入電子病歷系統V60→輸入用戶名，密碼→在患者列表輸入患者的ID號，姓名，床號，病案號的任意一項，即可顯示出查找的患者→在備注欄內選擇“入院”標志→填寫入院時間、體溫、脈搏血壓、體質量、大便次數共6項。如有發熱，按發熱病人要求繪制。

1.2已住院患者電子體溫單繪制流程進入電子病歷系統V60→輸入用戶名，密碼→在患者列表輸入患者的ID號，姓名，床號，病案號的任意一項，即可顯示出查找的患者→雙擊進入體征錄入→輸入患者的體溫、脈搏、二便數值→保存。

1.3批量錄入電子體溫單的繪制流程進入患者列表→綜合業務→體溫批量錄入→搜索→選擇需要批量錄入的病人→逐項錄入后保存。

1.4出院患者電子體溫單打印流程進入患者列表→出院未歸檔患者列表→選擇出院患者→檢查住院期間體溫單是否規范(包括檢查發熱病人體溫單是否規范，大小便記錄是否規范，是否有入院時間和出院時間，確認科室是否正確)→無誤后選擇全部打印。

2優勢

2.1操作簡單、便捷傳統體溫單在繪制時，護士需要采用多種符號如直線、圓圈、叉、圓點等，顏色也需要不時變化，稍不留意就有可能繪錯。電子體溫單只需將數值輸入指定時間欄內即可。

2.2節約時間和人員傳統體溫單在繪制時，如果出現差錯，為了保證護理文件質量，往往需要重新繪制，這樣不僅造成了物質上的浪費，也造成了時間的浪費。電子體溫單在錄入時，只要打開電腦界面上的系統即可，可以安排專人統一錄入，也可以根據臨床實際情分批錄入，所以電子體溫單用時較人工繪制時間明顯縮短，準確率高，提高了護理工作效率，做到把時間還給護士，體現了全面整體責任制護理。

2.3繪制規范、標準傳統繪制時常出現脈搏圓點不等大等圓，體溫叉大小不一，連線不直或是連線間距不等等情況，而電子體溫單則是由事先系統設計好的程序進行繪制，從而避免了手工繪制的相關問題。

2.4電子體溫單版面清晰、整潔電子體溫單采用的是電子信息錄入、儲存、查詢、打印等一系列電子信息自動化程序，只要鍵入的信息準確無誤，版面清晰完整、美觀，避免了手繪體溫單出現的畫圖不準確、字跡潦草、涂改、錯填漏填、信息不符、添頁時間序號錯誤等情況。使質量控制檢查不再扣分，減輕護士工作壓力。

3存在問題及解決方法

3.1存在問題

3.1.1不能直觀反饋患者的體溫變化以往手繪體溫單時，可以很直觀的觀察患者當天或是連續多天的體溫變化曲線，但是電子體溫單在錄入時只能看見當日體溫數值，如果想查看體溫曲線的話就需更換頁面，而且只能看見7天之內的連續變化，這樣就使患者的病情不能得到及時的反饋。

3.1.2容易遺漏換頁時的血壓、體重、身高由于在電子錄入時，護士如果為了方便而選擇整體錄入，這樣就很容易遺漏換頁時的體重、血壓、身高，由于腫瘤科的患者化放療會引起惡心，嘔吐，食欲欠佳，為了醫生可以準確及時的了解患者的各項體征，所以體溫單上需記錄病人每周的體重、血壓等，如果選擇單個患者體征錄入則用時會稍長。

3.1.3數據有丟失的風險在錄入體溫等數據后，如果操作者不及時保存、遺忘或是在錄入完成之前發生斷電、電腦故障等意外時，將會造成數據的丟失。

3.1.4存在一定的安全隱患體溫單是病歷的重要部分之一，同時具有法律效應。電子體溫單錄入系統雖設有用戶名和密碼，但是在密碼外漏或是遇計算機故障系統未及時退出時，他人可以對數據進行錄入和修改，系統無法識別操作者的真實性，以致電子體溫單部分失去了法律效應。

3.2解決方法

3.2.1改變以往使用習慣，及時查閱電腦，發現病情變化。對住滿一周以上的患者可以先打印部分體溫單，病情危重者也可以隨時打印以方便醫護查閱。

3.2.2發現問題后，首先我們加強了自身的查對，為了深入落實責任整體化護理，每個護士負責8個病人，由負責護士錄入所負責病人的信息，提升了電子體溫單錄入的準確性。為了電子體溫單的更加完善，護士會定期向我院信息化辦公室提意見或建議，程序員在電子體溫單換頁時設置了對話框，也在整體錄入頁面上超過十四點未錄入體溫的患者的信息呈現紅色的字體，提醒護士避免了疏漏。對于體溫及大小便有異常的患者，設置了警示警鈴，從而建立了更具有臨床價值的信息點。

3.2.3要求錄入護士態度認真，思想集中，加強工作的責任心，按要求錄人，在每次錄入完成后及時保存，并進入體溫頁面查對1次，確保沒有遺漏。質控護士每天檢查電子體溫單，嚴格執行查對制度，護士長進行抽查，以杜絕類似情況發生。

3.2.4加強護士的法律意識，加強法律知識學習，提高對護理文書書寫的法律認識。系統的密碼和賬號，做到一人一用，護士長可以修改全科護士的記錄內容，護士只能修改查看自己書寫的內容，增強保護意識，減少醫療糾紛的發生。

4總結

電子信息技術的飛速發展，使醫院數字化和信息化建設也勢在必行。電子體溫單的應用可以有效的避免以往手工繪制體溫單容易發生錯誤，體溫單點、叉不均勻，連線粗細不一以及頁面不整潔、不美觀等情況，總之，電子體溫單的應用，使護理文書更加規范化、科學化，且內容全面，避免了以前出現的涂改、粘貼、重抄等嚴重影響護理記錄真實性的現象，為醫療工作提供了及時、準確的醫療信息。

作者：孟穎倪靜王梅單位：哈爾濱醫科大學附屬第三醫院