前足嚴重損傷修復重建思考范文

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《中國修復重建外科雜志》2016年第一期

【摘要】

目的探討前足嚴重損傷修復重建的方法及臨床療效。方法2006年2月－2013年2月，收治57例前足嚴重損傷患者。男41例，女16例；年齡19～68歲，平均38.9歲。致傷原因：機動車碾壓傷28例，重物砸傷17例，機器擠壓傷12例。左足25例，右足32例。傷后至入院時間為0.5～75.0h，平均4.7h。第1跖骨缺損9例，第5跖骨缺損8例，第1、2跖骨缺損16例，第4、5跖骨缺損11例，多個跖骨及前足缺損13例；骨缺損范圍2.5cm×1.9cm×1.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。皮膚軟組織缺損范圍12.4mm×6.3cm～27.2cm×18.7cm。采用自體髂骨或游離帶血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣修復骨缺損重建足弓，游離皮瓣或組合組織移植修復創面。皮瓣供區直接縫合或游離植皮修復。結果術后3例皮瓣出現靜脈危象，2例皮瓣邊緣部分壞死，均經對癥處理后愈合。其余皮瓣及供區皮片均順利成活，創面Ⅰ期愈合。51例患者獲隨訪，隨訪時間1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外觀滿意，術后1.5年皮瓣兩點辨別覺為8.4～19.8mm，平均13.7mm；按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準，感覺恢復至S26例，S318例，S427例。患者開始負重時間為術后2～6個月，平均3.9個月；植骨均愈合，愈合時間3～6個月，平均4.2個月。根據美國矯形足踝協會（AOFAS）評分，獲優19例、良24例、中7例、差1例，優良率達84.3%。結論采用自體髂骨或游離帶血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游離皮瓣或組合組織移植修復前足嚴重毀損傷可獲得滿意療效。

【關鍵詞】

前足；毀損傷；骨缺損；創面修復

隨著交通運輸業的飛速發展及農業大機器的廣泛使用，足部外傷發生率逐漸增加，其中前足嚴重損傷常見，既往多采用短縮縫合或截肢治療，嚴重影響了患者生活質量。隨著解剖研究的深入及手外科顯微技術的發展，目前對于足部損傷的治療除保存其負重功能外，還需最大程度恢復外形及行走功能。2006年2月－2013年2月，我中心收治57例前足嚴重損傷患者，采用自體髂骨或游離帶血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游離皮瓣或組合組織移植修復創面，取得良好療效。報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組男41例，女16例；年齡19～68歲，平均38.9歲。身高157～184cm，平均171.4cm；體質量55～93kg，平均74.2kg。致傷原因：機動車碾壓傷28例，重物砸傷17例，機器擠壓傷12例。左足25例，右足32例。傷后至入院時間為0.5～75.0h，平均4.7h。入院檢查：第1跖骨缺損9例，第5跖骨缺損8例，第1、2跖骨缺損16例，第4、5跖骨缺損11例，多個跖骨及前足缺損13例；骨缺損范圍2.5cm×1.9cm×1.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。創面均存在不同程度污染，其中31例創面嚴重污染且14例伴軟組織壞死；清創后皮膚軟組織缺損范圍12.4cm×6.3cm～27.2cm×18.7cm。

1.2手術方法入院后26例創面污染較輕，一期修復創面及骨缺損并重建足弓；31例創面嚴重污染，先行封閉式負壓引流覆蓋創面，待5～7d創面清潔、肉芽組織爬行良好后，再行修復重建術。持續硬膜外麻醉下，根據創面修復需要選擇患者體位。首先徹底清創，切除失活組織以及游離碎骨片，骨折復位，注意最大程度保留足弓結構。骨折復位后，均存在足弓骨缺損，根據骨缺損大小及軟組織條件選擇不同方式修復骨缺損，重建足弓。本組17例為單個跖骨缺損，所需骨塊小并且軟組織條件相對較好，采用單純自體髂骨移植修復，髂骨切取范圍為2.5cm×1.9cm×1.5cm～ 2.9cm×2.4cm×1.9cm，鋼針交叉內固定；其中12例為跖骨頭缺損，并且軟組織條件欠佳，采用游離帶血管蒂腓骨塊修復，骨塊切取范圍為2.7cm×2.5cm×1.5cm～3.7cm×3.5cm×2.7cm，鋼針交叉內固定。27例為2個跖骨缺損，且軟組織條件較差，采用自體帶血管蒂髂骨瓣（19例）或腓骨瓣（8例）移植，骨瓣切取范圍為3.1cm×2.8cm×1.5cm～4.3cm×4.1cm×2.7cm，鋼針內固定。13例為多個跖骨缺損，采用帶血管蒂髂骨瓣修復并鋼板固定，其中5例跖骨完全缺損者采用雙鋼板固定；骨塊切取范圍為6.7cm×6.5cm×2.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。骨瓣血管蒂與脛后動脈及其伴行靜脈吻合。本組皮膚缺損范圍較大，無法直接縫合，均采用游離皮瓣修復創面，其中游離胸臍皮瓣3例、背闊肌皮瓣9例、股前外側皮瓣49例；其中4例軟組織缺損面積大，缺損范圍達25.3cm×16.2cm以上，單一皮瓣不能完全覆蓋創面，選擇股前外側皮瓣及胸臍皮瓣（1例）或脊闊肌皮瓣（3例）皮瓣組合修復。以股前外側皮瓣作為組合母體，將皮瓣攜帶的旋股外側動、靜脈降支與脛前動脈及其伴行靜脈吻合，胸臍皮瓣或脊闊肌皮瓣血管蒂與旋股外側動、靜脈降支粗大分支吻合。本組皮瓣切取范圍13cm×7cm～ 24cm×14cm。皮瓣血管蒂與脛前動、靜脈吻合；3例脛前動、靜脈損傷或缺如，選擇與鄰近血管束吻合。31例游離皮瓣攜帶神經，與受區神經縫合，以恢復負重區感覺。皮瓣供區直接縫合29例；游離植皮32例，其中腹部全層皮片26例、股前外側皮片6例。

1.3術后處理術后常規抗炎、抗凝、抗痙攣治療，局部持續烤燈照射；密切觀察皮瓣顏色、張力、質地、溫度、腫脹程度、毛細血管反應。皮瓣完全成活后，開始踝泵訓練。術后患肢石膏托外固定6～8周，根據X線片顯示骨折愈合情況，確定拆除石膏托時間。

2結果

術后3例皮瓣出現靜脈危象，給予止痛、擴血管等藥物，局部烤燈照射后癥狀緩解；2例皮瓣邊緣部分壞死，給予定期換藥后愈合。其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。皮瓣供區切口均Ⅰ期愈合，皮片順利成活。51例患者獲隨訪，隨訪時間1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外觀滿意，感覺均有不同程度恢復，術后1.5年皮瓣兩點辨別覺為8.4～19.8mm，平均13.7mm；按照，感覺恢復至S26例，S318例，S427例。患者開始負重時間為術后2～6個月，平均3.9個月；X線片示植骨均愈合，愈合時間3～6個月，平均4.2個月。術后1.5年，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）評分標準[2]，獲優19例、良24例、中7例、差1例，優良率達84.3%。

3典型病例

患者男，28歲。重物砸傷致右前足毀損缺如4h入院。患者身高177cm，體質量73kg。前足軟組織挫傷嚴重，第1～5跖骨及足趾毀損。清創后皮膚軟組織缺損面積為22cm×12cm。采用游離帶旋髂深血管蒂髂骨瓣修復骨缺損重建足弓，髂骨瓣大小為12.0cm×10.0cm×2.5cm；雙鋼板內外側固定髂骨瓣，近端與跗骨嵌合，髂嵴端用于重建前足支點，髂骨瓣血管蒂分別與脛后動脈及其伴行靜脈吻合。然后采用游離股前外側皮瓣修復皮膚軟組織缺損，皮瓣切取面積為23cm×13cm，旋股外側動、靜脈分別與脛前動脈及伴行靜脈吻合。皮瓣供區采用腹部全層皮片修復。術后皮瓣及供區皮片均順利成活，切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪1.5年，皮瓣外觀無臃腫，兩點辨別覺為11mm，感覺恢復按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評定為S3，根據AOFAS評分為良；患者術后3個月開始負重，5個月植骨愈合。見圖1。

4討論

4.1創面修復本組26例一期修復創面及骨缺損者多為重物砸傷和機器擠壓傷，創面污染程度相對較輕，傷后至入院手術時間在6h以內，急診一期修復創面可充分利用殘留的健康組織，縮小修復范圍，提高修復效果，最大限度保留肢體功能，并且明顯降低骨不連和骨髓炎的發生率，縮短住院時間。另31例創面污染嚴重者多為機動車碾壓致傷，入院時間超過6h；此類患者多為全身多發傷、全身條件差，組織污損重、軟組織挫傷較重，組織存活能力無法判斷，早期以封閉式負壓引流覆蓋創面[3-4]，待患者全身狀況好轉，創面有新鮮肉芽組織生長后再手術[5]。單純前足皮膚缺損修復方法較多，根據缺損范圍及部位可選擇足內側皮瓣[6]、逆行足背動脈蒂跗外側動脈皮瓣[7]、足背皮神經營養血管皮瓣[8]、趾底內側動脈皮穿支血管蒂隱神經營養血管逆行皮瓣[9]等。但前足嚴重損傷時，上述皮瓣供區也可能損傷。闞利民等[10]報道采用低旋轉點隱神經營養血管遠端蒂皮瓣修復前足缺損，最大切取面積達19cm×16cm，但旋轉點選擇位于外踝上3～4cm，難以修復前足足底皮膚缺損。所以，對于嚴重損傷常需游離皮瓣修復創面，包括股前外側皮瓣[11]、胸臍皮瓣[12]、背闊肌皮瓣[13]等。宜優先選擇股前外側皮瓣，該皮瓣供區位置隱蔽，分支多且穿支血管位置相對恒定，特別對于合并前足底皮膚缺損者，該皮瓣可游離較厚的脂肪組織，有一定抗壓、耐磨性，此外該皮瓣可攜帶股前外側皮神經，重建感覺功能[14]。對于前足毀損傷，因軟組織損傷范圍大，可供吻合血管有限，單一游離皮瓣修復困難，此時可采用組合組織移植修復，即通過血管吻合技術將2個或多個具有獨立血管蒂的游離皮瓣，以組合母體為核心，通過血管組合橋接成具有共同血管蒂的組合體移植至受區。組合母體即參與移植組織中具有較恒定且粗大的分支，或終末支可供其他參與移植組織進行串聯、并聯吻合組合的組織[15]，類似于“Flow-through”皮瓣理念[16]。該修復方法可以解決近端血供有限的難題，完成大面積皮膚缺損的修復。本組4例軟組織缺損面積大，單一游離皮瓣不能完全覆蓋創面，選擇股前外側皮瓣作為組合母體，將子皮瓣血管蒂吻合至組合母體粗大分支血管上，通過組合組織順利修復創面。

4.2足弓重建足靜態站立位時，第1、2跖骨頭及第4、5跖骨為前足主要負重部。前足嚴重損傷后，足弓結構破壞，足外形及負重功能也受到影響。所以在前足修復時需保留和重建足弓結構，以恢復足部行走、負重功能[17-18]。對于前足骨缺損修復方法的選擇，我們參照以下原則：若為單個跖骨缺損，所需骨塊小，可直接采用髂骨塊或采用帶血管蒂骨塊修復重建；若為多個跖骨缺損，所需骨塊較大，可采用帶血管蒂髂骨瓣或腓骨瓣移植。通常第1跖骨頭重建時，可采用吻合血管蒂的腓骨小頭，因腓骨小頭更符合跖骨頭外形，并且血管蒂管徑匹配[19]。若前足完全毀損，重建足弓彈性困難，可模擬足弓結構通過帶血管蒂腓骨瓣或髂骨瓣重建骨支架，以保護足底血管神經。術中骨瓣固定時需要有足夠強度，因負重后自身重力成為縱向剪切力，如固定不牢靠易發生移位。為了獲得足夠穩定性，可選擇雙側鋼板固定，并且適當延緩患者下地負重時間。此外，應注意打磨骨塊負重處，以免刺傷皮瓣形成潰瘍。綜上述，本研究結果表明，對于前足損傷患者，可根據軟組織及骨缺損范圍、部位，選擇游離皮瓣或組合組織以及骨塊或帶血管蒂骨瓣修復重建，可獲得較好療效。但足部外形功能恢復程度與患者年齡、致傷原因、軟組織及骨缺損程度、皮瓣及骨瓣等多種因素有關，本研究觀察例數較少，上述各因素對療效的影響有待擴大樣本量進一步分析研究。

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作者：王志浩 丁英杰 余志平 王曉科 邢國飛 叢海波 單位：威海市中心醫院骨外科