胎母輸血綜合征臨床特點(diǎn)范文

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《中國(guó)醫(yī)刊雜志》2015年第十一期

胎母輸血綜合征是一種少見(jiàn)的產(chǎn)科疾病，即胎兒紅細(xì)胞由胎盤(pán)絨毛間隙進(jìn)入母體血循環(huán)引起胎兒不同程度的失血及母體溶血性輸血反應(yīng)的一組癥候群，是胎兒非免疫性水腫的主要病因之一。1954年由Chow首次報(bào)道，其后相繼有文獻(xiàn)報(bào)道，但至今無(wú)大樣本、多中心的研究成果。由于本病發(fā)病隱匿，在多數(shù)情況下不易做出早期診斷，故一旦發(fā)生，圍產(chǎn)兒死亡率較高。為進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，降低該病引起的圍產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡率，本文回顧性分析本院1998年1月至2014年1月28例胎母輸血綜合征病例的發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料孕婦年齡23～36歲，分娩孕周33+～41周。經(jīng)產(chǎn)婦1例，初產(chǎn)婦27例。單胎26例，雙胎2例。足月產(chǎn)17例，早產(chǎn)11例，其中雙胎均34周終止妊娠，單胎早產(chǎn)為33+～36周終止妊娠。自娩2例，其余26例為剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)指征分別為:初產(chǎn)臀位，胎心監(jiān)護(hù)異常，胎母輸血綜合征。輕度子癇前2例，孕婦Rh陰性血型2例。

1．2方法采用回顧性方法，分析本院1998年1月至2014年1月間確診的28例的胎母輸血綜合征病例，胎母輸血綜合征因臨床表現(xiàn)不具有特異性，孕期明確診斷主要依據(jù)紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn)法和新生兒血紅蛋白含量檢測(cè)。本課題通過(guò)分析病例的臨床表現(xiàn)、胎心監(jiān)護(hù)及實(shí)驗(yàn)室檢查，新生兒血紅蛋白含量、新生兒預(yù)后及并發(fā)癥，探討胎母輸血綜合征臨床特點(diǎn)，早期診斷，降低圍產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡率。

1．2．1臨床表現(xiàn)①胎動(dòng)減少或消失:胎動(dòng)計(jì)數(shù)＜6次/2小時(shí)或減少50%;②胎心監(jiān)護(hù)異常:基線變異平直伴有自然減速、無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)為無(wú)反應(yīng)型、催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)示頻發(fā)中重度變異減速或晚期減速、持續(xù)正弦曲線。

1．2．2實(shí)驗(yàn)室檢查①紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn)法(Kleihauer－Betketest，KBT)查母血中紅細(xì)胞含量，正常值0～1%，不超過(guò)3%。KBT≥3%作為胎母輸血綜合征診斷依據(jù)明確診斷。②新生兒貧血診斷標(biāo)準(zhǔn):正常新生兒出生血紅蛋白為140～200g/L，平均為170g/L，靜脈血血紅蛋白＜130g/L診斷為新生兒貧血。

1．2．3終止妊娠時(shí)機(jī)及方法胎母輸血綜合征在確診前多出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常，提示胎兒窘迫，在本院孕28周后，或新生兒體重≥1000g，新生兒存活概率增加，為搶救新生兒，一旦確診，需充分與孕婦及家屬溝通，知情同意后可盡快終止妊娠。①時(shí)機(jī):早產(chǎn)(孕周＜37周):爭(zhēng)取促進(jìn)胎肺成熟完成后行剖宮產(chǎn);足月產(chǎn)(孕周≥37周):一旦確診即計(jì)劃終止妊娠。②方法:自娩:經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m頸Bishop評(píng)分≥6分嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心監(jiān)護(hù)情況下行催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)經(jīng)陰道試產(chǎn);剖宮產(chǎn):初產(chǎn)婦未臨產(chǎn)，胎心監(jiān)護(hù)異常，剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1．2．4新生兒處理出生前確診后，宮內(nèi)輸血;生后少量多次輸血治療，同時(shí)少量靜點(diǎn)人血白蛋白，血漿等支持治療，改善新生兒預(yù)后。

1．2．5圍產(chǎn)兒預(yù)后存活、死亡及常見(jiàn)近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨訪新生兒出生Apgar評(píng)分及有無(wú)窒息，新生兒死亡率，兒科檢查新生兒缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血等近期并發(fā)癥及產(chǎn)后42天新生兒體檢體能及智力發(fā)育情況等。

2結(jié)果

2．1臨床表現(xiàn)。①胎動(dòng)減少(10/28):做胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)異常。②胎心監(jiān)護(hù)異常(25/28):14例胎心監(jiān)護(hù)NST為無(wú)反應(yīng)型伴基線變異平直及自然減速，復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。4例因胎心監(jiān)護(hù)異常，做催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)，出現(xiàn)晚期減速。③正弦曲線(15/28):6例表現(xiàn)為持續(xù)正弦曲線(胎心監(jiān)護(hù)40分鐘)，伴基線變異平直，正弦曲線幅度＞15bpm。其中4例多次胎心監(jiān)護(hù)異常，24小時(shí)后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)正弦曲線。另外4例為部分正弦曲線，正弦曲線幅度＜15bpm。④胎兒腹水(1/28):孕30周不明原因出現(xiàn)大量腹水，母親查T(mén)ORCH系列及B19病毒結(jié)果陰性，除外病毒感染引起胎兒腹水。紅細(xì)胞酸洗脫法查母血中胎兒紅細(xì)胞含量為6%，于孕30周臍靜脈穿刺取臍血查血常規(guī)，胎兒血紅蛋白56g/L。⑤新生兒貧血(13/30):28例病例30個(gè)新生兒，其中13例新生兒出現(xiàn)不同程度貧血。

2．2診斷28例病例均采用KBT法明確診斷。21例產(chǎn)(術(shù))前因反復(fù)胎心監(jiān)護(hù)異常伴基線變異平直、自然減速、正弦曲線或胎心監(jiān)護(hù)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)反應(yīng)型伴部分正弦曲線，Rh陰性及胎兒腹水，查母血中胎兒紅細(xì)胞含量高于3%明確診斷。其余7例因生后全身皮膚蒼白程度與Apgar評(píng)分不符，急查母血中胎兒紅細(xì)胞含量，高于正常上線值，同時(shí)新生兒查血常規(guī)確診。KBT查母血中胎兒紅細(xì)胞含量為4．6%～13%。2例術(shù)后查母血中甲胎蛋白分別為3000ng/ml、＞3000ng/ml，1例術(shù)前查甲胎蛋白413．26ng/ml。其余未查母血甲胎蛋白。新生兒血紅蛋白31～178g/L，13例血紅蛋白＜130g/L。

2．3處理血紅蛋白＜9g/L新生兒9例，生后少量多次輸血治療，輸血量約100～190ml，同時(shí)少量靜點(diǎn)人血白蛋白、血漿等支持治療，改善新生兒預(yù)后。其中1例新生兒出現(xiàn)輸血反應(yīng)(溶血)，同時(shí)伴有嚴(yán)重酸中毒，低血糖，家屬放棄治療后新生兒死亡。孕期胎兒出現(xiàn)腹水的病例，于孕30周行臍靜脈穿刺，取臍血查血常規(guī)，胎兒血紅蛋白56g/L。臍靜脈穿刺輸血13ml。其后，定期產(chǎn)前檢查，B超監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及腹水情況，胎心監(jiān)護(hù)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)反應(yīng)型。孕33周，復(fù)查母血中胎兒紅細(xì)胞7．5%，再次臍靜脈穿刺輸血20ml，于孕33+周行剖宮產(chǎn)術(shù)。阿氏評(píng)分均為10分。生后查直接Coombs試驗(yàn)陰性，除外母兒血型不合引起新生兒貧血。新生兒血紅蛋白89g/L，少量多次輸血125ml，預(yù)后良好。

2．4圍產(chǎn)兒預(yù)后及并發(fā)癥28例孕婦，30個(gè)新生兒存活29例，新生兒死亡1例。新生兒出生正常24例，輕度窒息6例。嚴(yán)重貧血(血紅蛋白＜50g/L)5例，并且生后查血?dú)馓崾敬x性酸中毒。嚴(yán)重低血糖1例;失血性休克1例。新生兒出生體重1590～3640g。存活新生兒產(chǎn)后42天隨訪，發(fā)育良好，未發(fā)現(xiàn)異常情況。遠(yuǎn)期隨訪新生兒1年，發(fā)育良好。

3討論

3．1發(fā)病情況及機(jī)制胎兒血液漏出可以發(fā)生在絨毛形成后妊娠的任何階段或分娩時(shí)。75%以上妊娠可發(fā)生胎母輸血綜合征，輸血量幾乎少于1ml。目前大量胎母輸血定義不完全明確，一些作者認(rèn)為胎兒胎盤(pán)流失到母體的血量為150ml，也有作者認(rèn)為漏失量超過(guò)80ml即可定義為大量胎母輸血綜合征。胎母輸血綜合征患者的圍產(chǎn)兒死亡率為33%～50%，而發(fā)生率為0．1%～0．3%［7］。約3．4%的胎死宮內(nèi)由胎母輸血綜合征所致，新生兒死亡中胎母輸血綜合征占0．04%。胎母輸血綜合征可發(fā)生于妊娠各個(gè)時(shí)期，多發(fā)生于產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)。本院28例病例中，2例合并子癇前期，2例孕婦Rh陰性血型，其余均無(wú)明確病因。其中1例新生兒死亡，新生兒死亡率為3．57%。

3．2臨床表現(xiàn)有胎動(dòng)減少或者消失，胎心監(jiān)護(hù)異常多表現(xiàn)為基線變異平直、伴自然減速、晚期減速等，典型圖形為正弦曲線。Giacoia報(bào)道，胎母輸血綜合征最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是新生兒貧血(35．2%)，主訴胎動(dòng)減少(26．8%)，不明原因胎死宮內(nèi)(12．5%)，胎兒水腫(7．5%)。本院28例胎母輸血綜合征病例，新生兒貧血13例(43．3%)，胎動(dòng)減少10例(35．7%)，胎兒腹水1例(3．57%)。Maréchal和Chef將正弦圖形分為大幅(≥15bpm)及小幅(＜15bpm)，認(rèn)為前者胎兒可能已有酸中毒。上述3例新生兒生后查血?dú)饩崾敬x性酸中毒，支持上述觀點(diǎn)。因此，對(duì)于大幅正弦圖形患者，應(yīng)給予足夠重視，及早做相關(guān)檢查，盡早處理。

3．3診斷KBT試驗(yàn)是目前常用有診斷價(jià)值的檢查方法。正常值0～1%，不超過(guò)3%。此方法的準(zhǔn)確性受涂片的厚薄及著色過(guò)程;酸液的溫度、pH值、時(shí)間;計(jì)數(shù)涂片時(shí)主觀印象;試劑半衰期等影響。楊樹(shù)法等研究指出，可通過(guò)設(shè)定陽(yáng)性對(duì)照及陰性對(duì)照，提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性。其他檢查方式易漏診的情況下，KBT仍能鑒別出胎母輸血綜合征。本組28例病例，其中21例術(shù)前明確診斷，其余7例生后新生兒情況與Apgar評(píng)分不符，急查KBT確診。文獻(xiàn)報(bào)道母血中甲胎蛋白水平變化與胎盤(pán)屏障完整性有關(guān)，甲胎蛋白水平升高，胎母輸血綜合征發(fā)生概率明顯增加，產(chǎn)婦術(shù)后甲胎蛋白仍明顯高于正常，結(jié)合母血甲胎蛋白可協(xié)助診斷。本組3例查甲胎蛋白，其中2例3000ng/ml以上。母血甲胎蛋白濃度異常升高與胎母輸血綜合征有關(guān)，由于該方法需要得到發(fā)生胎母輸血綜合征之前的甲胎蛋白值，還需要與引起甲胎蛋白增高的其他疾病鑒別，因此臨床應(yīng)用受限。由于胎母輸血綜合征發(fā)病隱匿，目前缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，容易漏診。但一部分病例常有異常表現(xiàn)，如胎動(dòng)減少，胎心監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)型，基線變異消失。典型病例出現(xiàn)正弦曲線。對(duì)于不典型胎心監(jiān)護(hù)，往往容易忽略本病而造成誤診。本組病例9例胎動(dòng)減少，25例胎心監(jiān)護(hù)異常。胎心監(jiān)護(hù)雖無(wú)特異性，但能反映胎兒在宮內(nèi)儲(chǔ)備情況。在孕期檢查時(shí)，應(yīng)重視患者主訴。本研究認(rèn)為，對(duì)于有胎動(dòng)減少、胎心監(jiān)護(hù)異常，尤其胎心監(jiān)護(hù)基線平同時(shí)合并自然減速或可疑正弦，應(yīng)高度重視，及時(shí)查KBT，能及早發(fā)現(xiàn)診斷胎母輸血綜合征，及早終止妊娠，降低圍產(chǎn)兒并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒死亡率。

作者：王曉梅 趙友萍 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科