固定性藥疹的臨床進(jìn)程范文

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固定性藥疹（fixeddrugeruption，F(xiàn)DE）的皮疹特點(diǎn)是邊界清楚的圓形或橢圓形斑片，中心呈暗紅色或褐色，周圍蒼白，伴或不伴大皰，愈后留有色素沉著，發(fā)作越頻繁色素則愈深[1]。FDE好發(fā)于生殖器、嘴唇、軀干和手背等處，再次服用同樣藥物時(shí)會(huì)在相同部位出現(xiàn)皮損，也會(huì)在其他部位出現(xiàn)新的皮損。FDE的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，不典型的皮損容易誤診。引起FDE的藥物十分復(fù)雜。常見藥物有別嘌呤、巴比妥類、苯二氮卓類、克林霉素、抗真菌藥、氨苯砜、慶大霉素、非甾體類抗炎藥、青霉素類、磺胺類、四環(huán)素類和噻嗪類藥物。其中主要藥物包括四環(huán)素、磺胺類藥和巴比妥類[2、3]，也有重蟻木、昂司丹瓊、枸櫞酸西地那非引起FDE的病例報(bào)告[4-6]。應(yīng)該指出，F(xiàn)DE患者大約有20%～30%臨床難以明確具體的藥物，甚至無明確的服藥病史。

表皮內(nèi)CD8+T細(xì)胞在FDE發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用。T細(xì)胞表現(xiàn)出效應(yīng)T細(xì)胞與記憶性T細(xì)胞表型并且大量存在于活動(dòng)皮損的真表皮交界處。此外，它們還可持續(xù)存在于已愈合的皮損中。這些CD8+T細(xì)胞在已經(jīng)愈合的FDE皮損中處于靜息待發(fā)的狀態(tài)，當(dāng)再次被藥物刺激時(shí)會(huì)被激活，釋放γ-干擾素、顆粒酶B和穿孔素[4]。此外肥大細(xì)胞可以通過腫瘤壞死因子-α（TNF-α）來激活T細(xì)胞，鄰近的角質(zhì)形成細(xì)胞上細(xì)胞粘附分子也可以誘導(dǎo)T細(xì)胞的活化。嚴(yán)重組織損傷不僅由局部CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)，還可以由趨化而來的CD4+T細(xì)胞、其它CD8+T細(xì)胞和中性粒細(xì)胞所介導(dǎo)。CD4+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞指導(dǎo)免疫應(yīng)答的自穩(wěn)性調(diào)控，誘導(dǎo)活化的免疫細(xì)胞發(fā)生凋亡。一小部分表皮內(nèi)CD8+T細(xì)胞可由基底層角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生的IL-15所保護(hù)而免于凋亡，這些CD8+T細(xì)胞因此保留于皮損部位，作為記憶T細(xì)胞而發(fā)揮作用[7]。

病理上FDE有一定的特征性，主要表現(xiàn)為苔蘚樣變與色素失禁。早期活動(dòng)性病變表現(xiàn)為基底層角質(zhì)形成細(xì)胞水腫變性。真皮中有噬黑素細(xì)胞(含有黑色素的巨噬細(xì)胞)，表皮內(nèi)可見散在的角化不良的角化細(xì)胞。顯微鏡下可見色素失禁、真皮噬黑素細(xì)胞和輕度血管周圍炎性浸潤[8]。在苔蘚樣變中，表皮基底層細(xì)胞受損，在真皮乳頭層有帶狀單核細(xì)胞浸潤。淋巴細(xì)胞存在于真皮乳頭中，也存在于真表皮交界處。此外，基底層角質(zhì)形成細(xì)胞也有退行性改變，來自被破壞的角質(zhì)形成細(xì)胞的黑色素進(jìn)入真皮乳頭層，以游離形式存在，或者存在于巨噬細(xì)胞中形成色素失禁。

FDE的診斷是基于病史和皮損特征，再次用藥時(shí)相同部位的皮損復(fù)發(fā)是FDE診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)[9]。口服激發(fā)試驗(yàn)可以用于診斷FDE，通常先給予可疑致敏藥物的一半常規(guī)治療劑量，并觀察反應(yīng)，如果沒有反應(yīng)，則給予完全治療劑量，然后再繼續(xù)觀察。口服激發(fā)實(shí)驗(yàn)8小時(shí)內(nèi)，在已經(jīng)愈合的皮損上出現(xiàn)新的皮疹視為陽性反應(yīng)，但是口服激發(fā)實(shí)驗(yàn)禁止再用于泛發(fā)性FDE患者。斑貼試驗(yàn)也可作為驗(yàn)證性試驗(yàn)，但是標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)尚未建立。在水中或凡士林中將可疑致敏藥物稀釋至1%至20%的濃度，于靜息皮損上進(jìn)行試驗(yàn),（24～48）小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紅斑認(rèn)為是陽性反應(yīng)。FDE的臨床鑒別診斷包括阿弗他口腔潰瘍、白塞病、大皰性類天皰瘡、蜂窩織炎、盤狀紅斑狼瘡、離心性紅斑、持久性色素異常性紅斑、多形紅斑、移植物抗宿主反應(yīng)（急性）、單純皰疹、扁平苔蘚、甲溝炎（急性）、尋常型天皰瘡、玫瑰糠疹、史蒂文斯-約翰遜綜合征/中毒性表皮壞死松解癥。

早期診斷和清除致敏藥物會(huì)迅速緩解癥狀并能防止復(fù)發(fā)[10]。臨床上對(duì)于FDE應(yīng)立即停用一切致敏藥物，多飲水或靜脈輸液以促進(jìn)體內(nèi)藥物排泄。局部使用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素治療，2次/d，持續(xù)（7～10）天，可減輕FDE急性期的癥狀[10、11]。口服第二代抗組胺藥可緩解瘙癢癥狀。在泛發(fā)性FDE中，尤其是合并有全身癥狀的患者，可以給予全身糖皮質(zhì)激素治療（3～5）天，如強(qiáng)的松(0.5～1）mg/(kg•d))。如果色素沉著持續(xù)存在，可每天使用4%氫醌霜，2次/d，持續(xù)12周，有助于皮損褪色。

作者：唐雋 單位：解放軍第105醫(yī)院皮膚科