兒童白血病化療前后顱腦并發(fā)癥的MRI征象范文

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《中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志》2015年第七期

近年隨著白血病治療的進展，患者生存率不斷增加，其5年生存率已超過80%[1]，白血病患者顱腦并發(fā)癥也隨之增加，嚴重影響患者的治療和生存質(zhì)量[2]，甚至威脅患者的生命，因此，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、了解并發(fā)癥的類型并進行定位，對臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用。MRI在診斷白血病并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。本研究通過回顧性分析37例兒童白血病顱腦并發(fā)癥的臨床及MRI資料，觀察其顱腦并發(fā)癥的類型、MRI表現(xiàn)及并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸，以增加對本病的認識并提高診斷水平。

1資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2010年10月—2014年6月在湖南省兒童醫(yī)院放射科行MRI顱腦檢查的247例白血病患兒的MRI資料，均經(jīng)骨髓穿刺活檢確診，其中37例存在顱腦并發(fā)癥，包括急性淋巴細胞白血病27例、急性髓細胞白血病10例；男25例，女12例；年齡1歲6個月~14歲，平均（7.2±1.6）歲。3例行MRI檢查1次，34例均行2次以上MRI檢查，其中28例行增強掃描。化療后MRI復(fù)查時間3d~1年。本組所有患兒均未行顱腦放療。

1.2MRI檢查采用SiemensAvanton1.5TMRI儀，常規(guī)掃描T1WI、T2WI及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR），其他序列包括磁敏感加權(quán)成像（SWI）、擴散加權(quán)成像（DWI）等。掃描參數(shù)：常規(guī)T1WI：TR500ms，TE12ms；常規(guī)T2WI：TR4500ms，TE100ms；FLAIR：TR7500ms，TE99ms，翻轉(zhuǎn)角150°，TI2310ms；SWI：TR49ms，TE40ms，翻轉(zhuǎn)角15°；DWI：TR3400ms，TE102ms，擴散敏感因子b值取0、1000s/mm2，在3個方向上施加梯度磁場。掃描矩陣256×256，視野230mm×195mm，層厚5.0mm，掃描基線為聽眥線。增強掃描：經(jīng)手背靜脈或肘靜脈推注釓噴酸葡胺（15ml：7.04g）；注射劑量0.1mmol/kg。掃描參數(shù)：T1WI：TR425~465ms，TE12~20ms。

1.3圖像分析由2名從事神經(jīng)影像診斷主治醫(yī)師以上的醫(yī)師共同進行圖像分析，意見不一致時協(xié)商后達成一致。化療前后4例感染性病變及1例腦膜腦實質(zhì)浸潤患兒根據(jù)多次腦脊液生化檢查與培養(yǎng)、臨床針對性治療及MRI征象，由臨床最后確診；其他并發(fā)癥根據(jù)MRI平掃、增強掃描、多次檢查對比及結(jié)合臨床表現(xiàn)做出診斷。

2結(jié)果

2.1化療前并發(fā)癥共22例，具體類型見表1。常規(guī)MRI序列對7例腦實質(zhì)內(nèi)小、微出血灶檢出少，信號復(fù)雜且常不典型，SWI表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)或彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)狀低信號，其病灶檢出率明顯優(yōu)于常規(guī)MRI序列。腦白質(zhì)病變2例表現(xiàn)為FLAIR序列腦白質(zhì)內(nèi)散在小片狀高信號；真菌感染1例表現(xiàn)為腦干斑片狀長T2信號影，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈稍高信號；腦膜腦實質(zhì)浸潤1例表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干及額頂葉長T2信號影，頂枕部腦膜增厚；腦梗死1例表現(xiàn)為右側(cè)大腦中動脈區(qū)大面積梗死。

2.2化療后并發(fā)癥共17例，出現(xiàn)并發(fā)癥的時間為化療后22d~1年，8例化療后60d內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，8例存在2種以上并發(fā)癥，1例化療后不同時期出現(xiàn)不同并發(fā)癥。①輕中度腦萎縮13例，表現(xiàn)為較化療前腦溝裂增寬、加深，側(cè)腦室擴大。②腦白質(zhì)病變9例，表現(xiàn)為雙側(cè)腦室旁和（或）半卵圓中心腦白質(zhì)對稱性長T2信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，DWI呈稍高信號，其中4例停藥后減輕或消失（圖5）。③感染性病變3例，其中病毒性腦炎2例，表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)或丘腦斑片狀長T2信號影，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈稍高信號；結(jié)核性腦膜炎及結(jié)核瘤1例（圖6），表現(xiàn)為左額頂葉及右頂枕葉大片狀長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，多發(fā)小結(jié)節(jié)樣環(huán)形強化，腦膜增厚強化。④靜脈竇血栓1例，表現(xiàn)為上矢狀竇及部分分支T1WI及T2WI高信號（圖7）。可復(fù)性后部腦病綜合征1例，表現(xiàn)為雙側(cè)頂枕葉長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈高信號，治療后病變消失。右顳部腫塊并局部腦膜增厚強化1例。左眼眶部、顳部腫塊并左顳部腦膜增厚強化、左頂葉小結(jié)節(jié)狀強化1例。

3討論

白血病顱腦并發(fā)癥的發(fā)生率較高，本組發(fā)生率為14.98%（37/247），部分患兒無明顯臨床癥狀或癥狀不典型，容易漏診，從而影響了白血病的治療及預(yù)后。

3.1化療前顱腦并發(fā)癥白血病腦膜浸潤是化療前顱腦并發(fā)癥的主要表現(xiàn)之一，Mariotto等[1]的尸檢發(fā)現(xiàn)成人白血病患者25%~81%有腦膜浸潤。一般認為是白血病細胞經(jīng)腦膜血管向蛛網(wǎng)膜下腔播散所致。本組化療前后共13例出現(xiàn)腦膜受累，其中化療前11例，化療后2例，化療前主要為腦膜廣泛增厚或腫塊累及局部腦膜，化療后2例均為腫塊累及局部腦膜。腦膜浸潤可為硬腦膜或軟腦膜，而硬腦膜浸潤更為多見。mri平掃即可發(fā)現(xiàn)腦膜增厚，表現(xiàn)為腦表面及腦溝內(nèi)線形異常信號影，在T1WI及FLAIR序列觀察為佳，T1WI呈等信號，F(xiàn)LAIR呈較高信號，而T2WI由于腦脊液的干擾，容易漏診。增強掃描可見腦膜明顯強化，更易發(fā)現(xiàn)腦膜增厚。MRI增強掃描由于腦血管明顯強化，易導(dǎo)致對軟腦膜輕度增厚分辨不清，T2-FLAIR增強掃描對腦膜顯示好，且能消除強化血管的影響，能提高腦膜病變的檢出率。腦出血是白血病的嚴重并發(fā)癥之一，既往認為少見，但本組患兒化療前此并發(fā)癥占31.8%（7/22），僅次于腦膜浸潤，7例均為白血病初診時發(fā)生，因而排除化療所致。出血的原因復(fù)雜，包括血小板數(shù)量減少和功能異常、凝血因子異常、纖溶亢進、白血病細胞浸潤血管壁引起通透性增加等。出血部位可為腦實質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外，部位不同可能影響患者預(yù)后[4]，多發(fā)腦實質(zhì)血腫為其出血特點[5-6]。本組7例均為腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)小、微出血灶，其中2例合并血腫。常規(guī)MRI序列對小、微出血灶檢出少且部分不典型，而SWI對病灶的檢出明顯優(yōu)于常規(guī)序列。在小、微出血灶的診斷上，常規(guī)MRI表現(xiàn)復(fù)雜且不典型，出血灶的影像征象與出血演變過程及出血灶的時相、大小有關(guān)，由于小、微出血灶體積小，其周圍組織水腫不明顯，導(dǎo)致其在常規(guī)序列中常呈陰性，SWI較常規(guī)MRI序列對微出血灶的檢出更為敏感。盡管白血病合并腦出血在影像學(xué)上表現(xiàn)明顯，但其臨床癥狀可不典型，本組3例出血均無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因而容易忽視。

3.2化療后顱腦并發(fā)癥腦萎縮均為化療后并發(fā)癥，發(fā)生于誘導(dǎo)治療期及緩解期，與化療藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響有關(guān)，主要表現(xiàn)為化療后較化療前腦溝池增寬、加深，側(cè)腦室擴大。腦萎縮可逆或不可逆，可有灰質(zhì)萎縮，也可有白質(zhì)萎縮，但以灰質(zhì)萎縮為著[9]。本組5例隨訪萎縮減輕，3例隨訪無改變。本組3例腦萎縮發(fā)生于1個月內(nèi)，最早于化療后22d隨訪已可見腦萎縮。化療藥物特別是氨甲蝶呤可引起明顯的神經(jīng)毒性及腦白質(zhì)病變[10]，其作用機制可能是通過打破中樞神經(jīng)系統(tǒng)葉酸動態(tài)平衡和（或）直接損傷神經(jīng)元，常發(fā)生于鞘內(nèi)注射或大劑量應(yīng)用氨甲蝶呤后。腦白質(zhì)病變的發(fā)生會影響白血病的治療，然而當發(fā)生腦白質(zhì)病變時，臨床可無癥狀，因此，MRI在化療后的監(jiān)測中尤為重要。腦白質(zhì)病變檢出率與MRI檢查時間點有關(guān)，Bhojwani等[10]對369例患者化療后4個時間點進行MRI檢查，即誘導(dǎo)治療后第33~46天，再誘導(dǎo)I期第1周、48周及120周，4次檢查腦白質(zhì)病變發(fā)現(xiàn)率分別為12.3%、20.1%、19.1%、15.9%，且有癥狀患者比無癥狀患者檢出率明顯高。本組檢出9例（3.6%），低于文獻報道，與部分患者化療后未行MRI復(fù)查，且化療后MRI復(fù)查的時間點較為分散及復(fù)查次數(shù)有限等有關(guān)，其實際發(fā)生率可能遠高于這一數(shù)字。然而腦白質(zhì)病變?nèi)允腔熀箫B腦并發(fā)癥的主要表現(xiàn)，呈可逆或不可逆改變，本組4例停藥治療后腦白質(zhì)病變減輕或消失。腦白質(zhì)病變早期多見于側(cè)腦室體后部旁，然后逐漸發(fā)展至其他部位，因而在化療后的MRI復(fù)查中，應(yīng)仔細對比這一部位信號的變化，以及時發(fā)現(xiàn)病變。DWI呈稍高信號，可能是由于化療藥物對神經(jīng)膠質(zhì)細胞的損害處于較輕的細胞毒性水腫階段，但其并非預(yù)示病變不可逆，本組部分病例治療后腦白質(zhì)病變消失。感染性病變也是較常見的顱腦并發(fā)癥，化療前后均可發(fā)生，但化療后的發(fā)生率相對更高，主要是由于白血病本身以及化療所致免疫系統(tǒng)缺陷及受損所致。感染可為細菌性、病毒性、結(jié)核性感染、真菌感染等，本組病毒性感染2例，結(jié)核及真菌感染各1例，除1例結(jié)核性腦膜炎及結(jié)核瘤增強掃描表現(xiàn)為腦實質(zhì)多發(fā)小結(jié)節(jié)樣環(huán)形強化、腦膜強化外，其余均無明顯特征性，需結(jié)合腦脊液及臨床做出診斷。

3.3顱腦腫瘤及少見顱腦并發(fā)癥顱腦腫瘤是白血病的重要并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為顱腦腫塊，可局灶性或多部位侵犯[6]。本組共5例，其中化療前3例，化療后2例，2例多部位受累，主要表現(xiàn)為顱骨腫塊，而腦實質(zhì)腫塊僅1例且并發(fā)顱骨腫塊，5例均累及單側(cè)或雙側(cè)顳部，是其好發(fā)部位。腫塊在化療后可減輕或消失，本組1例化療6個月后腫塊消失，因而可通過MRI監(jiān)測化療效果。對于腦梗死、靜脈竇血栓及可復(fù)性后部腦病綜合征等少見的顱腦并發(fā)癥，也應(yīng)該引起足夠的重視，如不進行積極處理，可能會導(dǎo)致嚴重后果。靜脈竇血栓是白血病緩解階段最嚴重的并發(fā)癥，本組1例MRI表現(xiàn)為T1WI、T2WI及FLAIR受累靜脈竇內(nèi)均呈高信號，流空效應(yīng)消失。可復(fù)性后部腦病綜合征是由各種病因引起的以神經(jīng)系統(tǒng)受損為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[13]，其發(fā)生可能與化療藥物環(huán)孢素A相關(guān)[14]。本組1例未使用環(huán)孢素A進行化療，MRI表現(xiàn)為雙側(cè)頂葉長T2信號，基本對稱分布，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈不均勻高信號，治療后隨訪病變消失。總之，白血病顱腦并發(fā)癥類型多樣，但化療前后其并發(fā)癥類型存在明顯差異。化療前主要為與白血病本身相關(guān)的腦膜浸潤及腦實質(zhì)多發(fā)小、微出血灶，而化療后主要為與化療藥物的神經(jīng)毒性及免疫力低下相關(guān)的腦萎縮、腦白質(zhì)病變及感染性病變。對不同并發(fā)癥可選取不同MRI序列，能提高病變的檢出率，對并發(fā)癥的診斷及監(jiān)測預(yù)后有重要作用。

作者：向永華 金科 陳樺 甘清 楊吉錢 單位：湖南省兒童醫(yī)院放射科