循證醫學中系統論的影響分析范文

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1EBM的基本觀點

1.1EBM的定義

在以往的醫療實踐中，往往將動物實驗的結果直接應用到人體或以單純的病理生理或藥理學的推理來診斷、治療疾病，而不是以人體試驗和臨床實踐為根據。正如馬克思所說：“人的思維是否具有客觀的真理性，這并不是一個理論的問題，而是一個實踐的問題”[3]。EBM提出“在對患者的醫療保健措施做決策時，要謹慎、明確、明智地應用當前最佳的證據”[4]。EBM的實踐是將個人的經驗與系統研究的最佳外部證據融為一體，這便是EBM的定義。眾所周知，傳統思維方式首先是從分析入手的，研究一個對象先要把對象分解為各個組成部分，弄清它在純粹狀態下的屬性和因果聯系，然后把它們綜合起來，復制出對象的整體特征，這種思維方式可以概括為分析—綜合的方法，貝塔朗菲把它稱為“古典的分析程序”[5]，他認為這種思維方式的真理性程度取于兩個條件:“一是諸部分之間的相互作用是不存在的。二是各部門行為的關系是淺性的”[6]。

通俗地說就是他需要一個前提，即整體等于部分的總合，只有在這種條件下，才能通過對個體的分析—綜合，得出整體功能的結論。但是，科學的發展越來越證明，世界上普遍存在的系統內部各部分之間都是相互聯系、相互作用的。這種由各部門相互作用所構成的整體功能并不等于各部分的總合，因此，以往把部分從整體上分割出來，分別加以考察，而后再加以綜合就很難再現整體的特征、功能和規律。貝塔朗菲認為這個方法比傳統思維程序更具普遍性，他說:“系統論的方法必須提出比古典科學的分析—綜合方法更具有普遍性的方法。”系統論的整體性原則[7]，是對傳統思維方法的一場變革和揚棄。它使人們對客觀世界的認識更加深刻，更加具有普遍性。根據病史、主訴、體征（視作為疾病的人證），臨床醫師按照自己經驗的推斷，便得出診斷這稱之為“傳統醫學”，這種診斷具有很大的不確切性和因醫師而異的明顯差異。隨著實驗學科的發展，有關形態、功能、物質分析的檢查（視作為疾病的物證）為臨床診斷提供了不可或缺的科學信息，總稱為“實驗診斷學”，這兩部分信息是醫師從患者身上獲得的“內部證據”，但由于疾病譜的改變和現代疾病的復雜性，單依靠“內部證據”來診治疾病，仍帶有主觀和經驗的偏差，必須吸收最新國際有關研究成果———最佳“外部證據”（視作為疾病的旁證）。

根據最佳內部和外部證據將傳統醫學推理性診斷的不確切性縮小，作出鑒別診斷及各項醫療決策，即為EBM方法。應用EBM方法建立最適當、最經濟的診斷途徑和治療規則，即形成相應的導則（guideline）。系統論的最優性原則就是從多種可能性中選擇系統的最佳形式，使系統處于最優的狀態，達到最優的效果[8]。這既是系統論的基本原則之一，又是人們研究、應用系統論方法的根本目的。最優化原則是同整體性原則所揭示的“整體大于部分總合”的命題相聯系的[9]。“整體大于部分總合”是沿用亞里士多德的命題，在系統論中這一命題更準確的應當是“整體不等于部分的總合”。既除了“大于”還可能“小于”。當系統處于無序狀態、結構不合理時，整體功能就會小于部分的總合，日常講“三個和尚沒水吃”即含有這個意思。正是由于整體功能和部分總合之間的差距有一個從“小于”到“大于”的幅度，就使人們有必要和有可能選擇和促使系統的最優化。要使系統的整體大于（實質就是“優于”）部分的總合，取決于系統內部的有序程度，有序程度越強，結構越合理，就會得到最佳的系統效果，得到更多的整體附加量。這一原則在EBM的最佳外部證據中體現的尤為突出。

1.2最佳外部證據

1.2.1RCT通常的醫學臨床研究往往是分散、個別的觀察性研究或臨床經驗總結，在研究對象、試驗方法、效果評判上都沒有統一標準，造成對同一疾病、同一問題的研究結果差異很大，一般的綜述即將各自的結論羅列一下，無法得出具有指導意義的結論，造成一些有充分證據的診斷或治療方法，長期未被采用，而一些根本無效，甚至有害的治療方法卻長期得以應用，一些所謂的“經驗”，未必都經得起實踐的檢驗。自從美國醫學研究會提出了RCT方法后，以隨機的方式設立試驗組和對照組，以統一的方法進行試驗，用統一的標準判別結果，同時又必須是多個單位同時進行，這種大樣本、多中心的RCT研究結果，糾正了以往不少錯誤的觀點和診療方法，推薦了不少科學的、可重復的實驗結果，RCT的出現是臨床醫學研究的新紀元，也是EBM證據的主要來源。

1.2.2Meta分析是一種多中心研究的統計理論。將相關的文獻進行鑒定———按嚴格的選擇標準、統一的科學方法進行評定，提取供分析的資料，然后進行統計學分析，通過綜合多個研究結果，提出一個量化的平均效果，從而來回答研究的命題。以增加樣本量來提高結論的可靠性和一致性。其效果一般用危險度（riskratio，RR）、比值比（oddsratio，OR）、率差（ratiodifference，RD）來表示。有新材料增加時，再進行累積Meta分析（cumulativemetaanalysis）。

1.2.3系統綜述（systematicreview）[10]是美國學者ArchieCochrane在1979年首先提出的。是針對某一具體的臨床問題全面收集全世界已發表或未發表的臨床研究論文，用統一科學評價標準，篩選質量好的文章，用統計方法進行綜合，得到定量的結果，并加以說明，得出可靠的結論。同時不斷更新（每2～3年1次）。是醫療衛生領域最高水平的證據。

1.2.4Cochrane協作網（collaboration）[11]同樣是ArchieCochrane提出了總結和不斷更新各領域的RCT結果，進行系統綜述，及時為臨床實踐提供可靠的依據。各國臨床醫學專家聯合起來，于1992年在美國成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心協作網。旨在通過制作、保存并傳播醫療衛生領域干預效果的系統綜述，幫助人們進行科學決策，是醫療衛生干預效果可靠證據的最佳來源。目前已選出30萬篇RCT論文，產生1000篇系統綜述。

2實驗室檢查在EBM中的作用

動態相關性原則和模型化原則[12]就是指運用系統方法時，由于系統比較大或比較復雜，難于直接進行分析和考察，因而一般都要設計出模型來代替真實系統，通過對系統模型的研究來把握真實系統的本質和規律，模型化原則的重要方法論意義就在于，它使系統方法能進行定量分析，能用數學的方法對系統進行精確的計算。檢驗醫學是一個以數據為基礎的臨床診斷，而數據作為系統中最活躍的一個因素時時刻刻都處在動態之中，因此系統論中的動態相關性原則在檢驗醫學這個開放的系統中尤為重要，并且要借助模型化原則來發揮作用。EBM就其內容分為循證臨床醫學（evidencebasedclinicalmedicine，EBCM）和循證檢驗醫學（evidencebasedlaboratorymedicine，EBLM）2大部分[13]。廣義地講EBLM又包括影像學、功能測定和物質分析3大專業。實驗檢查是為EBM提供實證的重要手段，是疾病診斷隨訪不可缺少的科學證據的來源，隨著實驗診斷技術的發展，項目越來越多，測定結果越來越正確、可靠，臨床對實驗檢查的依賴越來越大，現代醫學離開實驗檢查不是無法診斷，更確切地講是不可下診斷，因為沒有舉證。也正因為實驗檢查提供了大量宏觀和微觀的客觀圖像和數據，使臨床診斷和醫學科研水平得以大幅度提高，實驗診斷的發展直接促進了治療方案的改進和療效的提高。例如：游離前列腺特異性抗原（PSA）指數（FPSA%）對前列腺癌與良性肥大的鑒別，NMP22對膀胱癌的診斷，Mb、CK2MBmass、肌鈣蛋白（Tn）對心肌損傷的診斷，B型鈉尿肽（BNP）對心功能衰竭的診斷，尿微量白蛋白對糖尿病血管病變的早期發現，內窺鏡從診斷檢查發展到手術治療等都是非常典型的例證。反之，EBM在確認實驗檢查的重要地位的同時，也對實驗醫學提出了許多新的要求。

3EBM對實驗室檢查的新要求

實驗室檢查，在研究和建立新方法時（創造知識），EBM要求：作為臨床證據的提供者必須學會科研方法學原則，規范科研行為，確保提供證據的科學性和可靠性。在臨床應用時（使用知識），EBM要求：作為臨床證據的使用者，應該學會評價證據的質量和使用的合理性。EBM在診斷試驗的實施中，包括為肯定或排除某一診斷提出問題→文獻檢索→評價試驗的科學性→試驗的臨床實用及評定。

3.1方法研究與評價一項獨立研究建立的新方法或引進一個新項目對其進行評價，都必須按規范進行，如下6項指標的考核：靈敏度、特異性、正確性（回收試驗和稀釋試驗）、精密度、穩定性和實用性，缺一不可，每項評價指標都有嚴格的做法和統計處理方法[14]。這里無法一一介紹，但從EBM的角度有如下一些新的要求：

3.1.1功能靈敏度以往所提的靈敏度定義為“與零標準產生具有統計差異的最小可測值”，即將零標準管做10～20管，求出x±s，上行曲線x+2s，下行曲線（競爭法）x-2s，所對應的劑量，即為靈敏度。而實際上這是理想狀態，在具體臨床操作中是達不到的，因為標準品是用緩沖液（可含少量蛋白）配制的，而實際標本是血清或血漿，基質完全不同。現在提出了新的概念———“功能靈敏度”，即用實際血標本放在常規狀態下，至少2批試劑，連續做20批，進行計算，變異系數（CV）放寬到20%，這是真正做得到的靈敏度。

3.1.2精密度統計方法精密度反映了一個測定方法的重復性，事實上在一條標準曲線的范圍內，不同區段的重復性是不同的，兩端的低值與高值區重復性較差，而中間段重復性較好，所以在做精密度驗證時，不應用一個點，而應取高、中、低3個不同濃度的點分別進行計算。計算時以往常用1次多復管作批內，而1管多批次測定作批間。事實上，每批操作的批內不一樣，同樣每管多批測定批間也不一樣，測定中批間的誤差實際上包含著批內的誤差。Rodband介紹了方差分析法，1份標本1批中做多管（至少3管），連續做幾批（至少3批），得到一矩陣式數據，分別計算總的批內和批間變異。總批內的計算不是1批，而是多批的方差均數，而總批間是減去了批內變異的真正批間。這種計算更客觀、更真實，而且不會出現批內變異>批間變異的錯誤結論。Ekins和Jeffcoate提出了精密度圖像（pricisiondoseprofile，PDP）來直觀顯示一條標準曲線范圍內各點的精密度，即以測定劑量為橫坐標，各點的CV值為縱坐標作圖，得到一個馬鞍型的曲線，二頭高、中間低，按項目需要取CV值為5%、10%或20%作一橫線，相對應的即為可測范圍。

3.1.3實用性即方法建立后的初步臨床應用結果：①方法的適用性：方法除操作簡便、穩定之外，該方法的可測范圍應符合臨床的實際需要，不能一味追求靈敏，把可測范圍定得很低，每份標本都要稀釋，或可測范圍定得很高，臨床需要的判斷值無法測定，樣本都需濃縮，這實際上引入了新的誤差，正確的是遵循雙值原則，將正常與異常的判別下限和陰性與陽性的判別上限定在CV值<該項目的允許范圍內；②臨床診斷的判別閾值：實驗室檢查的目的是幫助臨床肯定或排除某一特定的疾病，以往常常測定一批正常人將>x+s或x+2s作為判別閾，超過者即為異常，這種“單值法”忽視了事物必然的過渡，漸變狀態，即“灰色區”的存在；不少項目必須用“雙值法”原則，如甲狀腺激素的測定包括甲減→正常→甲亢、甲胎蛋白測定包括正常→肝病→肝癌，實際分成3段，有上、下2個判斷閾值，這個判斷閾不是用以往定正常值的方法（x±s或數列分析）來確定，而必須用受試者工作特征（ROC）曲線來計算，取靈敏度（疾病的真陽性率）和特異性（非疾病的真陰性率）之和最高時的測定值，即ROC曲線下面積最大時的測定值定為判斷閾；這樣的結果才真正具備臨床的實用性（診斷指標）；當ROC曲線求得的閾值落在方法學計算的可測范圍內，則為可行；如落在可測范圍之外，即測定時精度不夠，則必須改進檢測方法。

3.2臨床應用與評價一種方法做得穩定、正確以后，能否在臨床上適用還得經過實踐的考驗。即此項技術應用后能否優于以往的檢查，提高診斷效率，選擇更恰當的治療方案，改善患者最后的健康結局。通過一定時間，多中心的應用，用RCT方法評價提供該試驗能否被接受的證據，來替代和補充以前的常規做法。除了技術評價外，最后還得通過經濟學評估即“成本—效果分析”（costeffectiveness），即檢查所花的經費與對疾病診治帶來的優化效果是否相應，與患者和國家的承受程度是否相符合[15]。當其所增加的花費對患者帶來的改善是關鍵的、明顯的，而費用又是能承受的，這種檢查才可被接受。實際上每一項檢查對臨床提供的信息價值是不同的，為此又建議將證據按其提供信息的力度分為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ等不同級別（其中Ⅰ級最有效）供臨床選用。對于同一臨床表現的病癥，不同的醫院不同的醫師會選用不同的檢查項目，采用不同的診斷步驟，其中會有許多因選用不合理、應用不當、結果解釋不妥等造成的浪費，甚至帶來患者健康的損害。

為此美國國家臨床生化研究院（NACC）于1998年成立了專門委員會，研究制定臨床實驗室檢查指南，我國檢驗醫學會近年來也成立了相應專家委員會，與有關臨床專家一起，研究起草有關疾病的檢查指南，這些指南的出現，將對合理使用診斷試驗，規范診斷程序，減少醫療資源浪費，提高診斷效率發揮重要的作用。這便是EBM要求的“最適當、最經濟的診斷途徑”。EBM要求提供科學的證據、合理使用這些證據，第3個要求是“不斷尋求和更新知識和技能，以及使用現代最新的證據為患者健康服務”。這就提出一個實驗工作者必須終身學習的問題。我們不僅要學習檢測技術（醫學檢驗），我們的學科已更名為“檢驗醫學”，成為一個獨立的學科，他賦予我們第2個重要的任務———正確使用和了解檢測項目的臨床意義，合理解釋檢測報告，把我們的工作與臨床更好地結合起來，協助臨床正確選擇檢測項目，做到合適而經濟，結合臨床病例，科學、合理地分析結果，為臨床提供有價值的信息，促進診斷效率的提高，也促進我們自身的發展。

作者：李思睿吳蓉單位：濟南軍區聯勤部衛生部醫學科技情報研究中心