超聲預(yù)定位方法在頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的應(yīng)用范文

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摘要：目的探討超聲預(yù)定位方法在重癥監(jiān)護(hù)病房住院醫(yī)師實(shí)施頸內(nèi)靜脈置管術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法將12名重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師分為對(duì)照組和超聲組，每組6名醫(yī)師，每名醫(yī)師檢查15例患者，共計(jì)180例患者。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志定位法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管組，超聲組應(yīng)用超聲預(yù)定位方法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管；比較兩組頸內(nèi)靜脈置管成功率、置管時(shí)間、第一針穿刺成功率、主治醫(yī)師替換操作率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果超聲組頸內(nèi)靜脈置管成功率和第一針穿刺成功率均顯著高于對(duì)照組，頸內(nèi)靜脈置管時(shí)間及主治醫(yī)師替換操作率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。超聲組置管并發(fā)癥總發(fā)生率和誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（4.44%vs.21.11%，3.33%vs.13.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其他并發(fā)癥如氣胸、局部血腫及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論超聲預(yù)定位方法可以顯著提高重癥監(jiān)護(hù)病房住院醫(yī)師頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的穿刺成功率，縮短置管時(shí)間，降低主治醫(yī)師替換操作率，同時(shí)減少置管并發(fā)癥的發(fā)生，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：超聲檢查；頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)；重癥監(jiān)護(hù)

病房傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈置管術(shù)主要依賴于體表解剖標(biāo)志和動(dòng)脈搏動(dòng)定位，穿刺成功率受解剖條件和操作者的經(jīng)驗(yàn)限制。重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）患者存在凝血功能差、無(wú)法耐受頭低臀高體位等因素，導(dǎo)致住院醫(yī)師在操作過(guò)程中一針穿刺成功率低，且機(jī)械并發(fā)癥（血腫、氣胸等）發(fā)生率高。應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，但該方法對(duì)操作者技術(shù)水平要求高［1-4］。與超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)法相比，超聲預(yù)定位方法在穿刺前應(yīng)用超聲定位目標(biāo)血管并在體表標(biāo)注穿刺點(diǎn)和穿刺深度，然后在無(wú)超聲引導(dǎo)的情況下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，住院醫(yī)師能夠快速掌握［5］。基于此原因，《中國(guó)重癥超聲專家共識(shí)》指出：在進(jìn)行中心靜脈置管前，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用靜態(tài)超聲（即超聲預(yù)定位方法）評(píng)估靶血管。本研究對(duì)ICU住院醫(yī)師進(jìn)行超聲理論培訓(xùn)，并應(yīng)用超聲預(yù)定位方法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，探討該方法在頸內(nèi)靜脈置管術(shù)中的臨床價(jià)值。資料與方法

一、臨床資料

將12名我科住院醫(yī)師分為對(duì)照組和超聲組，每組各6名，對(duì)照組觀察時(shí)間為2010年1月至2013年1月，該階段我科未配備超聲診斷儀；超聲組觀察時(shí)間為2014年1月至2017年1月，該階段我科已配備超聲診斷儀。每名住院醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行15例頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，每組90例，共計(jì)180例患者，其中男75例，女105例，年齡18～89歲，平均（65.69±11.21）歲；所有患者均于頸內(nèi)靜脈置管術(shù)前簽署知情同意書。本研究中每一住院醫(yī)師均已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，同時(shí)具備經(jīng)體表解剖標(biāo)志定位進(jìn)行Seldinger法頸內(nèi)靜脈置管的經(jīng)驗(yàn)。超聲組住院醫(yī)師在使用超聲診斷儀前均接受12h的超聲理論知識(shí)培訓(xùn)，且至少觀摩10次以上上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用超聲預(yù)定位方法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺。

二、儀器與方法

1.儀器與材料：使用西門子AcusonCypress彩色多普勒超聲診斷儀，7L3線陣探頭，頻率7MHz，深度5cm；中心靜脈導(dǎo)管型號(hào)使用美國(guó)Arrow公司成人雙腔輸液用中心靜脈導(dǎo)管ArrowCV-17702-E，7F×20cm。2.超聲預(yù)定位方法：患者取仰臥位，暴露頸部，超聲檢查雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，觀察靜脈的管腔形態(tài)、走行、直徑、與動(dòng)脈的解剖關(guān)系及是否存在血栓等情況，選擇擬穿刺的靶血管，標(biāo)記并測(cè)量進(jìn)針深度。見(jiàn)圖1。3.觀察項(xiàng)目：記錄兩組患者的一般情況，計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分、患者凝血功能及困難置管因素。觀察并記錄兩組住院醫(yī)師置管時(shí)間（從開始消毒到導(dǎo)管固定完成）、第一針穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。兩組住院醫(yī)師操作時(shí)均有主治醫(yī)師全程監(jiān)督，若住院醫(yī)師試穿3次后仍未成功進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，則停止操作改由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行；如上級(jí)醫(yī)師試穿3次后仍未成功，則更換穿刺位置。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用

SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用Kolmogorov-Sminrnov檢驗(yàn)和Levene檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、結(jié)果

一、兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、深靜脈置管適應(yīng)證、凝血功能、困難置管因素及APACHEⅡ評(píng)分等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、兩組患者頸內(nèi)靜脈置管情況比較對(duì)照組7例患者因穿刺困難放棄頸內(nèi)靜脈置管，改行股靜脈置管，總成功率為92.22%；超聲組90例患者均成功進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管，總成功率為100%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲組第一針穿刺成功率顯著高于對(duì)照組，而置管時(shí)間和主治醫(yī)師替換操作率均較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

三、兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較超聲組置管并發(fā)癥總發(fā)生率和誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其他并發(fā)癥如氣胸、局部血腫及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。對(duì)照組1例氣胸患者經(jīng)閉式引流處理后好轉(zhuǎn)，兩組患者共出現(xiàn)7例皮下血腫，均系局部小血腫，且與患者自身凝血功能不佳有關(guān)，隨病情好轉(zhuǎn)后逐漸吸收。

在大型教學(xué)醫(yī)院的ICU，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)主要由住院醫(yī)師進(jìn)行操作。為提高置管成功率，縮短置管時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，美國(guó)心臟超聲和心血管麻醉協(xié)會(huì)的指南［6］推薦在頸內(nèi)靜脈置管的過(guò)程中全程使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)。但超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)法對(duì)操作者技術(shù)要求高，且需要長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練方能達(dá)到熟練掌握的程度，低年資住院醫(yī)師不易掌握，因此，2016年《中國(guó)重癥超聲專家共識(shí)》推薦采用超聲預(yù)定位方法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)前的評(píng)估［7］。國(guó)外文獻(xiàn)［5］報(bào)道，使用超聲預(yù)定位方法對(duì)200例患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，置管成功率為100%，其中第一針穿刺成功率高達(dá)87.5%，明顯高于應(yīng)用傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的對(duì)照組，本研究結(jié)果與其相似；且該文獻(xiàn)進(jìn)一步觀察了低年資住院醫(yī)師（經(jīng)驗(yàn)非常有限或無(wú)經(jīng)驗(yàn)的操作者）的置管成功率和第一針穿刺成功率，發(fā)現(xiàn)使用超聲預(yù)定位方法后，低年資住院醫(yī)師的置管成功率為100%，第一針穿刺成功率為84%，說(shuō)明超聲預(yù)定位方法可以提高低年資住院醫(yī)師的頸內(nèi)靜脈置管成功率。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，使用超聲預(yù)定位方法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管可以明顯降低主治醫(yī)師替換操作率，說(shuō)明超聲預(yù)定位方法可以提高住院醫(yī)師頸內(nèi)靜脈置管的成功率，從而減少主治醫(yī)師的操作時(shí)間，將更多的時(shí)間用于調(diào)整治療策略方面，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，使用超聲預(yù)定位方法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)可以顯著提高住院醫(yī)師的置管成功率，置管成功率高達(dá)100%，而誤穿動(dòng)脈率為3.33%，血腫發(fā)生率為1.11%，無(wú)氣胸發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。國(guó)外一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究［8］顯示，在450例接受超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的患者中，誤穿動(dòng)脈率為1.1%，血腫發(fā)生率為0.4%，無(wú)氣胸發(fā)生；其中誤穿動(dòng)脈率和血腫發(fā)生率稍低于本研究。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因可能與以下因素有關(guān)：①頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的解剖關(guān)系變異度較大，尤其當(dāng)靜脈和動(dòng)脈的解剖關(guān)系處于前后位時(shí)或有部分重疊時(shí)，由于在穿刺過(guò)程中無(wú)超聲引導(dǎo)，故極有可能誤入動(dòng)脈；而此時(shí)使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管則可以有效避免并發(fā)癥的發(fā)生［9］；②超聲預(yù)定位方法需要在定位之后患者保持相應(yīng)的體位，而ICU患者多有煩躁、不能配合治療的情況發(fā)生，因此當(dāng)患者體位發(fā)生改變后，再進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺則有可能誤入動(dòng)脈。

綜上所述，超聲預(yù)定位方法可以顯著提高頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的成功率，縮短置管時(shí)間，降低主治醫(yī)師替換操作率，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生率，在ICU住院醫(yī)師進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管中有著重要意義，可廣泛用于臨床。

作者：李昊；高蘭；孫婧婧；閆晉琪；劉昱；劉紅娟；余珊珊；石秦東