宮頸癌的放射治療對陰道微生態的影響范文

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【摘要】IIb期及以上宮頸癌患者一般采用根治性放射治療（即全盆腔外照射加近距離腔內后裝放療），部分患者在放射治療后聯合手術治療。腔內放療產生的r射線在損傷腫瘤細胞DNA的同時，對陰道內菌群亦有殺傷作用，導致陰道內菌群改變，破壞了陰道內環境。部分患者在放療后會出現陰道干澀、流液，并發腰、腹疼痛；行婦科檢查時可見陰道黏膜變薄、潰爛、潰瘍、粘連、狹窄，甚至閉鎖。目前放療對腸道菌群的生存影響是研究的熱點問題，而宮頸癌放療對陰道微生態影響的研究相對較少，本文就宮頸癌的放射治療及其對陰道微生態的影響作一綜述。

【關鍵詞】宮頸癌；放療；陰道微生態

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，在全球范圍內僅次于乳腺癌，居我國女性生殖道惡性腫瘤之首，嚴重威脅女性健康[1-3]。據WHO統計，全球每年宮頸癌發病人數約45萬左右，其中80%在發展中國家，且發病率呈逐年上升趨勢[4]。宮頸癌的主要病理類型為鱗狀細胞癌和腺癌，其確診依賴于宮頸病灶的活體組織病理檢查，對病變的判斷采用國際婦產科聯盟的臨床分期，臨床分期在治療前進行，治療后不再更改。宮頸癌治療的總原則為手術和放療為主、化療為輔的綜合治療。本文就宮頸癌的放射治療及其對陰道微生態的影響作一綜述。

1放療在宮頸癌中的運用

腫瘤放射治療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法，放射治療作為婦科惡性腫瘤的主要治療手段至今已有100多年的歷史。早期宮頸癌多采用以手術為主、放療為輔的治療手段，而中晚期宮頸癌多采用以放療為主的治療手段。宮頸癌的放射治療包括腔內治療和體外照射2種方案，兩者配合是宮頸癌放療成功的關鍵，也是國內外公認的宮頸癌放療原則[5-6]。宮頸癌放療按其治療方式又可分為單純放療及放療聯合手術治療。長期以來，單純放療是公認的Ⅱb期以上宮頸癌的適應證，放療方法包括腔內后裝治療和體外照射2種方式。Saibishkumar等[7]報道1069例宮頸癌患者5年生存率為60%；無瘤生存率總體為58.6%，其中Ⅰ期93.1%、Ⅱa期77.8%、Ⅱb期66.5%、Ⅲa期50.0%、Ⅲb期44.3%、Ⅳa期25.0%。近年來，由于同步放化療在宮頸癌中的廣泛應用，單純放療的應用已大幅度減少。同步放化療是指在不間斷放療的同時進行化療，主要用于中晚期宮頸癌和復發癌患者的治療，并已逐步成為中晚期宮頸癌的標準化治療方法。大規模的臨床隨機對照試驗顯示，以鉑類化療藥物為基礎的同步放化療較單純放療可使宮頸癌復發及死亡危險分別下降50%和40%[8]。Song等[9]比較了宮頸癌術后同步放化療和單純放療的療效發現，同步放化療組患者5年無復發生存率為93.8%，而單純放療組為84.6%，且同步放化療組盆腔復發和遠處轉移發生率明顯下降，但該組3、4級血液學毒性發生率較單純放療組有所增加。

2陰道微生態相關情況描述

女性陰道微生態體系是由陰道的解剖結構、微生態菌群、局部免疫及機體的內分泌調節功能組成，共同維持著陰道微環境的平衡。乳酸桿菌作為女性陰道優勢菌，在陰道微生態系統平衡中發揮重要作用[10]。研究發現乳酸桿菌能特異黏附于黏膜組織或基質，在陰道壁形成生物膜，從而抑制致病菌的黏附和感染的發生；乳酸桿菌可分解糖原，從而產生乳酸以維持陰道pH值，抑制如白假絲酵母菌、大腸埃希菌和加德納菌等致病菌的生長[11]。同時，研究發現乳酸桿菌還能產生H2O2、細菌素和表面活性物質，從而促進陰道內環境的自凈作用[12-14]。許蘇容等[15]通過Illumina高通量測序平臺測序16SrRNA標簽法分析細菌性陰道病患者陰道菌群多樣性時證明：健康育齡女性陰道菌群以乳酸桿菌占絕對優勢，單獨以惰性乳酸桿菌或卷曲乳酸桿菌為主，或兩者相當，并與多種微生物并存；大部分細菌性陰道病患者陰道菌群表現為乳酸桿菌顯著減少甚至缺失，小部分細菌性陰道病患者以少見的格乳酸桿菌、嗜酸乳酸桿菌為優勢菌群。因此，當乳酸桿菌的優勢地位受到威脅的時候，就會罹患各種生殖道疾病。

3高危型HPV感染的陰道微生態多樣性變化

目前研究已經證實，高危型HPV的持續感染是宮頸上皮內瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）及宮頸癌發生的必要條件。當陰道感染HPV后，大多數女性的陰道微環境可以自行將病毒清除。只有少數女性的HPV會長時間存在于陰道微環境中，經過5~10年最終發展為CIN及癌變。通過借助Illumina高通量測序平臺及BIPES的序列研究方法，潘穎等[16]研究發現健康女性陰道菌群結構相對單一，高危型HPV感染女性陰道菌群多樣性增加，提示陰道菌群失調與高危型HPV感染之間存在相關性。隨著宮頸病變的發生、發展，陰道菌群結構呈現出乳酸桿菌屬逐漸減少，物種多樣性逐漸增加的趨勢。陰道菌群中乳酸桿菌屬的減少和/或布魯菌屬的出現可能是導致高危型HPV持續存在并致瘤的原因。

4宮頸癌放療對陰道微生態的影響

宮頸癌腔內放療具有靶區域內大劑量、距離短、對周圍組織損傷小等臨床優勢，廣泛應用于宮頸癌患者的治療。但由于腔內放療屬侵入性治療，大量產生的r射線對腫瘤細胞和陰道內菌群有殺傷的效果，患者容易出現抵抗力下降，腫瘤壞死組織自行脫落，嚴重出血等癥狀，甚至引發重度感染，對患者的預后及生活質量產生一定的影響[17-18]。部分患者在放療后會出現陰道干澀、流液，并發腰、腹疼痛；行婦科檢查時可見陰道黏膜變薄、潰爛、潰瘍、粘連、狹窄，甚至閉鎖。宮頸癌患者經放療后，陰道優勢菌乳酸桿菌缺失導致菌群失調，陰道自潔能力下降，革蘭陰性菌和厭氧菌大量繁殖從而引發陰道炎。張彩霞等[19]研究發現放療之后陰道內的pH值由4.8上升到6.8，乳酸桿菌的含量由76.98%下降到45.24%，他們認為宮頸癌放射治療會降低陰道內乳酸桿菌的含量，從而影響陰道微生態的平衡。王冰等[20]研究證實宮頸癌腔內放療合并局部感染患者陰道分泌物真菌感染主要以白色念珠菌為主，占69.7%，其對氟康唑和伊曲康唑的耐藥率均較高。古立麗等[21]研究發現宮頸癌腔內后裝放療后陰道分泌物的主要需氧菌依次為大腸埃希菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬、變形桿菌屬、陰道加德納菌、摩根摩根菌和真菌等。他們的研究結果發現宮頸癌患者腔內后裝放療后改變了此類患者的陰道微生物狀態，共檢出陽性患者42例，陽性率84%。42例患者共檢出菌株44株，有2例分別混合感染2種細菌。其中革蘭陽性菌12株，占27.27%；革蘭陰性菌31株，占70.46%；真菌1株，占2.27%。宮頸癌患者大多伴隨HPV感染，Korshunov等[22]通過研究合并HPV感染的CIN患者的陰道菌群分布情況，證實了CIN的發生與陰道乳酸桿菌的減少密切相關。陰道乳酸桿菌可通過保持陰道酸性環境，維持局部免疫功能，激活機體免疫系統，通過抗突變、誘導腫瘤細胞凋亡等途徑來抑制腫瘤的發生、發展[23-24]。宮頸癌術后HPV的持續感染可能會引起陰道微生態的持續紊亂，從而導致陰道壁黏膜病變。因此，盡快使HPV轉陰，并聯合抗感染治療，從而維持陰道微生態的平衡，對宮頸癌的預后有著積極的作用。

5結語

隨著宮頸癌治愈率的提高和患者放療后生存時間的延長，放療所帶來的放射性損傷將對患者的生活質量帶來不小影響。放射性殺滅癌細胞的同時，可對陰道壁產生放射性腐蝕，導致陰道黏膜水腫、粘連，嚴重者可導致黏膜壞死、脫落。放療造成的陰道壁組織纖維化，使得陰道狹窄，大大影響患者的性生活質量。那么，正確、及時評估陰道微生態體系，及早進行放療后陰道微生態的干預，合理用藥，將減少因放療對患者生活質量的影響。同時，對此類腫瘤腔內放療后局部感染患者治療時，要及時留取陰道分泌物進行細菌培養，以使治療有的放矢。

作者：毛佩瑜；蔣學祿