微創技術在面中部骨折治療中的運用范文

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《中華口腔醫學研究雜志》2014年第三期

一、資料與方法

經術前X線片、三維計算機體層攝影術（CT）檢查確診后（圖1），按簡單到復雜的順序，盡量解剖復位并采用堅固內固定技術重建面中部垂直向和水平向的骨支柱，以恢復面中部正常的高度、寬度和突度。再根據骨折類型、傷情，選擇不同手術入路。原傷口或適當延長原傷口入路、口內上頜前庭溝切口入路、瞼緣下切口、局部小切口等（圖2～3）。上述切口可根據病情合并使用多個切口，對眶下緣及顴弓骨折也可輔助內鏡、穿頰器聯合使用（圖4～6），以充分顯露骨折部位，減少創傷。手術切口緊貼骨面剝離翻瓣，多個切口可以相互貫通，充分暴露骨折部位，松解嵌入骨折斷端的軟組織，刮凈影響復位的凝血塊及肉芽組織，復位移位的骨段，松解受壓的眶下神經，以正常的下頜骨作為參照，恢復原有的咬合關系，復位后均采用微型鈦夾板內固定。對陳舊性骨折，術前需制作墊或咬合板，術中再行LeFortⅠ~Ⅲ型截骨術（圖7）。對有眶內容物嵌頓但無骨缺損的5例眶底骨折，將嵌頓的眶內容物松解后，在眶下緣骨折處采用鈦板內固定；對伴有眶底或眶外壁骨缺損的3例骨折，采用鈦網（2例）或Medpor高分子材料（1例）進行眶重建（圖8）。對2例伴有內眥韌帶撕脫移位的鼻眶篩骨折采用內眥韌帶復位后小鈦板固定術。伴咬合關系紊亂者，可于兩側上下頜雙尖牙區鉆入4個頜間牽引釘，暫行頜間結扎，恢復良好的咬合關系。復位后縫合口內創口。術后常規應抗生素預防感染，保持口腔衛生，流質飲食。術后輔以短暫（3～5d）的頜間彈性牽引以恢復咬合關系。四、療效觀察分別在術后1周及1、3、6、12個月攝X線片或CT觀察骨折復位固定及愈合情況，同時臨床檢查患者面形、張口度、咬合關系、皮膚感覺、有無復視及眼球內陷等情況。療效標準［1］分為三級：（1）甲級，雙側面中部對稱一致，無復視及眼球內陷，張口、咬合關系均正常，影像檢查示骨折解剖復位；（2）乙級，雙側面中部外形基本對稱，無復視及眼球內陷，張口度3.0～4.0cm，咬合關系尚可，影像檢查示骨折基本復位；（3）丙級，雙側面中部外形不對稱，無復視或眼球內陷，咬合關系輕度紊亂，張口度2.0～3.0cm，影像檢查示骨折斷端錯位。

二、結果

23例患者傷口均一期愈合，術后隨診3個月以上，療效結果甲級11例、乙級4例。所有患者面部畸形得到改善，無明顯瘢痕，咬合關系基本恢復良好（圖9），其中5例伴有眼球內陷者術后4例得到矯正，1例因失明摘除眼球；4例伴有復視者術后3例復視消失，1例好轉；8例伴有眶下神經麻木者，6例術后3個月內感覺恢復正常，2例半年才恢復正常。4例患者術后3～5d出現個別后牙早接觸，張口困難，但經調、彈性牽引、張口訓練后咬合關系逐漸恢復正常。且無術后感染需切開引流或取出鈦板的病例。術后三維CT復查示患者骨斷端均對位、對線良好（圖10）。典型病例患者，男，20歲，復雜性面中部骨折，涉及鼻骨、篩骨、顴骨、上頜骨等多個部位粉碎性骨折，合并中型開放性顱腦外傷：廣泛性顱骨骨折；前顱窩骨折；左側額葉腦挫裂傷；肺挫傷；頭皮血腫；頭皮挫傷；左眼球破裂；多處顏面軟組織挫裂傷；20d前由神經外科轉入口腔科治療。查體：面中部嚴重畸形，面神經功能3級。左眼視力檢查無光感，眼球不能活動，右側視力正常，眼球活動好。咬合關系紊亂，左側反，張口受限，約1.0cm，左上頜向下、內移位。頭顱CT平掃＋三維重建：前顱窩，左側額骨，雙側篩骨，鼻骨，上頜骨粉碎性骨折，副鼻竇積液，左側顱面部軟組織明顯腫脹（圖11）。轉入2d后在全麻下行面中部骨折復位術（顴骨、上頜骨等復合骨折切開復位內固定術）＋眼球摘除術，遵循從簡單到復雜、從固定到活動的原則，采用面部多個小切口及口內切口（圖12），沿顴顳縫、顴額縫、顴頜縫或顴骨骨折線向上撬動移位的顴骨，順此松解移位的相應上頜骨、鼻骨后復位。以下頜骨為基準，先復位鈦板固定上頜骨，確定咬合關系恢復良好后，再復位固定鼻骨、眶下緣、顴骨、顴弓，摘除眼球，眶底部分缺損使用鈦網塑型后修補缺損處，術后行頜間彈性牽引7d，面型、咬合關系恢復較好，張口度逐漸恢復正常（圖13～14）。

三、討論

恢復咬合關系，解除張口受限，復原面部外形是治療復雜性面中部骨折的原則［2］。面中部骨折涉及上頜骨、顴骨、鼻骨、額骨、篩骨等多塊骨塊，為達到更好的臨床效果，恢復患者的外形和功能，必須先確定骨折部位的精確性，為手術復位提供參考。對陳舊性的復雜性面中部骨折，術前根據三維CT圖像分析出再次手術的截骨部位和不必重新截骨的部位，同樣具有重要的指導參考意義。本組23例術前均拍攝三維CT重建，為術前設計及術中固定鈦板、鈦網的選擇提供了明確的指導，甚至能判斷眶周是否存在骨缺損，有無微小的骨折片移位，為術中如何復位固定骨折提供了有力參考。微創操作（minimallyinvasiveprocedure，MIP）和微創外科（minimallyinvasivesurgery，MIS）的概念于1983年被首次提出。目前，微創外科技術已被廣泛地應用在所有外科領域，并成為當前外科的發展趨勢。面中部是頭面部突出的美觀部位，臨近有重要組織結構，手術入路的選擇必須熟練掌握面部的解剖結構、層次，遵循最小侵襲性的微創理念，輔助微創器械，采用合適的隱蔽部位入路、兼顧術野暴露又美觀的原則，按層次精細分離顯露骨折后進行準確的骨折復位固定，避免損傷重要的神經血管、肌肉及器官，達到最佳的手術效果［3］。不同手術入路各有其優缺點，需根據患者的年齡、性別、骨折的類型、及復合傷的特點，同時尊重個人不同的要求，采取個體化治療方案，即酌情選用或聯合運用等各種手術入路，配合使用微創手術器械，減少各種并發癥的發生。如有開放傷口的患者按原外傷傷口或適當延長原傷口做切口，不再產生新的傷口，把手術創傷減到最少。瞼緣下切口直接顯露眶下緣和眶底，還可向外眥延長（不超過外眥角外2cm）暴露眶外緣、顴骨體、顴額縫，還需注意保護角膜和鼻淚管。口內前庭溝切口充分暴露上頜骨各骨折處、顴骨體中下部分及眶下緣，快速剝離直達骨面，因其切口隱蔽及面部無瘢痕，不傷及面神經及重要血管，相對安全，應用越來越廣泛。口內切口也可和局部小切口（眶周切口、耳前切口、顳部切口等）聯合應用，充分暴露上頜骨、鼻骨、顴骨、顴弓和眶區的骨折線，在直視下復位固定骨折。還可以輔助內鏡、穿頰器等特殊器械來顯露復位固定，減少切口和損傷。傳統的冠狀切口可以把切口設計在發際內，翻瓣剝離后充分顯露面中部的大部分骨折區域，容易復位固定，面部無瘢痕，一度廣泛應用，但存在損傷大、出血多、手術時間長的弊病，暴露眶下緣區骨折術野不夠，可能出現如面神經的損傷、頭皮下血腫、頭皮麻木、感覺異常、禿發瘢痕、顳部凹陷、鼻眶區肥厚等并發癥，所以目前除了嚴重的面中部骨折如粉碎性骨折、陳舊性骨折外，冠狀切口的應用越來越少［4-5］。總之，手術入路的參考應根據骨折移位情況、復位固定的困難程度，結合面部美容學要求，進行綜合性、個體化的設計，選擇切口的順序為開放性傷口→口內切口→面部局部小切口→冠狀切口。各種切口可組合應用，彼此相互貫通，盡量在直視下完成骨折的復位及固定，達到功能及外形的最佳效果［4］。本組大部分采取了非冠狀切口及聯合切口，僅2例陳舊性骨折采用了冠狀切口，獲得了滿意的效果。各種切口小甚至無瘢痕，損傷小，操作簡便，固定效果可靠，避免更大的創傷和心理負擔，符合現代醫學的美容微創原則。

復雜性面中部骨折病情復雜，除了術前精確的設計，還需選擇合適的治療時機，同時重視頜骨的生物學特性，如選擇合適的鈦板固定系統以及恰當的復位固定術，配合適當的彈性牽引，同期修復鼻畸形、眶壁缺損、眼球內陷等。上頜水平向的復位固定是以下頜為參考確定正確的咬合關系，顴骨、眶下緣、鼻骨骨折以顱骨為基準從外到內進行復位固定，先恢復面中部的下方寬度，再恢復其上方寬度和突度，最后恢復面中部高度；而且顴骨、顴弓結構的恢復和重建有利于面中部的寬度和突度的確定［4］。研究指出，面中部骨折的治療應按照從固定到活動、從簡單到復雜的原則進行復位固定，即從無移位到有移位，從線性骨折到粉碎性骨折的順序原則進行設計和操作，以達到面中部功能及外形的統一［6］。失明意外發生率最高的骨折類型是鼻眶篩骨折或顴骨粉碎性骨折，并與外傷的嚴重程度密切相關。需要指出的是，眼球受傷的患者應避免交感性眼炎的發生［7］。而對于復雜性面中部陳舊性骨折不僅要盡可能恢復面部的外形和功能，還可能要掌握骨移植術、正頜外科截骨術、軟組織成形術等多種技術和操作。術中應注意：（1）有復視癥狀的骨折，應完整恢復眶下壁、眶內壁和眶外壁，盡可能復位固定內眥韌帶，伴淚道阻塞要做淚囊吻合術。（2）伴有鼻外傷及鼻骨骨折畸形，及時行鼻骨骨折復位固定，恢復鼻外形，注意鼻眶窩基底部深度，必要時同時行隆鼻術。伴上頜骨額突骨折或鼻篩眶骨折下陷者，修復后外鼻可用鋼絲或鈦板固定。（3）伴有眶底或眶外壁骨缺損多采用自體骨、鈦網或高密度多孔聚乙稀（Medpor）修復，鈦網前后徑不宜過長，避免損傷視神經；Medpor修復眶壁缺損要根據眼球突度的變化，適當增加Medpor厚度來增大眶內軟組織的容積以更好恢復眼球突度及外形［6］。輔助穿頰器及內鏡技術的應用符合“微創”的特點，在內鏡下多角度顯示骨折的復位及固定情況，降低手術的復雜性，避免傳統手術切口所致的面神經損傷、減少瘢痕，并減輕患者的術后反應和恢復時間，目前已應用于眶下緣、鼻骨、顴弓骨折的治療；Lee等［8］對25例面中部顴弓骨折使用了內窺鏡輔助復位固定，術中采用耳屏切口入路，復位和固定效果良好，切口隱蔽且無面神經損傷。鼻內窺鏡下手術野清晰，光線強、有放大作用，0°、30°足夠暴露術野，操作精確，可直視下完成手術，減少手術盲目性和不必要創傷；但該方法也存在部分不足，如單手操作需要助手配合，鏡面易于被血污染，需要止血。另外通過發際內顳部切口輔助內鏡下分離顯露顴弓、顴骨、顴額縫骨折進行復位固定，創傷小、瘢痕不明顯，但操作空間小、可視度有限，僅適用于骨折移位小的線性骨折，不適合移位大、粉碎性的復雜性面中部骨折。隨著內鏡技術的提高和內鏡器械的不斷改進，內鏡輔助下的微創手術將有更廣泛的應用前景［9］。CAD技術和導航技術的應用突破了二維影像的空間局限性，制作三維頭顱仿真模型，準確定位，預先設計手術治療方案，顯示三維可視化的術野，是未來口腔微創外科技術的發展方向［10-11］。目前數字化手術導航系統已開始在國內少部分醫院應用于面部骨折的治療，但其手術設備要求較高，導航系統軟件復雜，費用也較高，軟組織影像出現漂移，仍需補加多個皮膚切口，目前仍受到一定的限制［12-13］。而本組病例采用多個切口或輔助微創器械聯合的微創技術治療復雜性面骨骨折，具有顯露好、出血少、手術時間短和損傷小的優點，瘢痕小、神經癥狀少，符合現代美容微創的原則，是一種較理想的治療方法。

作者：鐘凡關崧華鄧書海郭毅趙繼剛陳玉婷雷欣單位：南方醫科大學附屬南海醫院口腔科