腎臟硬化性臨床病理特征分析范文

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［摘要］目的探討腎臟硬化性PEComa的臨床病理特征。方法分析1例腎臟硬化性PEComa的臨床表現、病理形態學特征及免疫組化特點，并結合文獻進行討論。結果患者女性，68歲，無明顯誘因出現左下腹不適，無結節性硬化綜合癥(TSC)。CT及MRI檢查示腹膜后右腎旁軟組織腫塊，有一定血供，邊界清。行右腹膜后腫物切除術。腫瘤組織由梁索狀及片狀排列的腫瘤細胞構成，部分瘤細胞呈上皮樣，圍血管分布，胞質弱嗜酸性或透明，核圓形，核仁小，部分瘤細胞梭形，間質明顯玻變、硬化及灶狀鈣化。免疫組化示腫瘤細胞SMA、desmin、CD56、bcl-2和CD99(+);HMB45散在(+);CD34血管(+);STAT-6、CK、S-100、CD117、CDK4、MelanA及Syn(－);Ki-67增殖指數為3%。術后隨訪3個月，患者一般狀態良好。結論腎臟硬化性PEComa少見，生物學行為惰性，治療方式主要采取手術切除。

［關鍵詞］PEComa;硬化性;腎臟;腹膜后;血管

平滑肌脂肪瘤血管周上皮樣細胞(perivascularepithelioidcell，PEC)有著獨特的形態學、免疫表型、超微結構和遺傳學改變，特征性定位于血管周，并以血管腔為中心呈放射狀排列。PECs特征性的表達黑素細胞標記(如HMB45、MelanA和小眼畸形轉錄因子MiTF)和平滑肌標記(SMA和Calponin)［1－2］。血管周上皮樣細胞腫瘤(sclerosingperivascularepithelioidcelltumor，PEComa)是一組罕見的間葉來源的腫瘤，該組腫瘤具有相對特異性的形態和免疫組化特征，發病部位很多［3］。包括常見的血管平滑肌脂肪瘤、肺透明細胞糖瘤、淋巴管平滑肌瘤病以及其他一些發生于少見部位如內臟、腹內、軟組織/骨(如肝鐮狀韌帶/圓韌帶透明細胞肌黑色素性細胞腫瘤、腹盆腔PEC肉瘤、原發性肺外糖瘤)的相似腫瘤［4］。Hornick和Fletcher［5］描述了一種與眾不同的PEComa亞型，該亞型有著明顯的玻變間質，好發于中年女性，并將其命名為硬化型PEComa。隨后，陸續出現了一些病例報道，見表1［5－18］。本文介紹1例腎臟硬化性PEComa，探討其臨床病理學特點并文獻復習。

1材料與方法

1.1材料患者女性，68歲，無明顯誘因出現左下腹不適3個月，無血壓升高、頭暈、心悸等癥狀。進一步詢問病史，患者近來并無體重減輕和血尿，無結節性硬化綜合征。血生化檢查，各項腫瘤標記物均在正常范疇，包括CEA、CA15.3、CA19.9、CA125、α-甲胎蛋白、β-hCG和血漿兒茶酚胺類。CT及MRI檢查提示腹膜后右腎旁軟組織腫塊，有一定血供，邊界清，考慮腹膜后來源腫瘤性病變，間葉起源可能，惡性不能除外。隨后患者接受了CT介導下粗針穿刺活檢，提示硬化變性纖維結締組織，局灶可見腫瘤樣增生的梭形細胞，高度懷疑為惡性腫瘤。行右腹膜后腫物切除術。術后隨訪3個月，患者一般狀態良好，無復發及轉移。

1.2方法手術切除標本經4%中性甲醛液固定，常規脫水、石蠟包埋，3～4μm厚度切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采取EnVision兩步法。所用一抗SMA、desmin、CD56、bcl-2、CD99、HMB45、CK、S-100、CD117、CD34、STAT-6、CDK4、MelanA、Syn和Ki-67，二抗及DAB顯色液購自北京中杉金橋生物技術有限公司及DAKO公司。

2結果

2.1巨檢類球形腫物一個，大小6.5cm×5cm×4.8cm，切面灰白色，質中，可見多處鈣化灶，局部質硬。

2.2鏡檢腫瘤無包膜，局部見腎組織結構(圖1)。腫瘤組織由上皮樣細胞和梭形細胞混合構成，二者所占比例大致相等，瘤細胞包被在大量致密的硬化性間質中(圖2)，硬化性間質成分大于腫瘤組織的50%。瘤細胞胞質弱嗜酸性或透明，核圓形，核仁小，排列成條索狀、小梁狀和巢狀(圖3)。其間散在許多厚壁血管，瘤細胞圍血管分布(圖4)。未見脂肪、壞死以及細胞多形性，未見核分裂象。

2.3免疫組化腫瘤細胞HMB45局部(+)(圖5)，SMA(圖6)、desmin(圖7)、CD56、bcl-2和CD99(+)，STAT-6、CK、S-100、CD117、CDK4、MelanA及Syn(－)，CD34血管(+)，Ki-67增殖指數為3%(圖8)。病理診斷:硬化性血管周具有上皮樣細胞分化的腫瘤(PEComa)。

3討論

WHO(2013)分類將PEComa定義為“一種具有血管周上皮樣細胞分化的間葉腫瘤，瘤細胞局灶與血管壁有關，并常表達色素細胞和平滑肌細胞標記。”PEComa家族包含一組腫瘤，除了腎血管平滑肌脂肪瘤、肺透明細胞糖瘤和淋巴管平滑肌瘤外，還包括發生于盆腹腔、子宮、胃腸道、膀胱、軟組織和皮膚等部位的相似病變。硬化性PEComa是新近報道的一個亞型，特點是間質明顯且廣泛玻變［5］。Hornick和Fletcher［5］將其定義為玻變的間質比例＞50%的PEComa。形態學上，腫瘤細胞呈上皮樣或梭形，多呈梁索狀排列，細胞大小比較一致，胞質空亮或嗜酸，間質伴明顯的玻璃樣變性，局部區域可見腫瘤細胞圍血管分布［5］。本例腫瘤組織由上皮樣和梭形細胞混合構成，二者所占比例大致相等，瘤細胞胞質弱嗜酸性或透明，排列成條索狀、小梁狀和巢狀，包被在大量致密的硬化性間質中，且硬化性間質成分大于腫瘤組織的50%。其間散在許多厚壁血管，瘤細胞圍血管分布。無脂肪成分，未見壞死、細胞多形性及核分裂象，與文獻報道一致。免疫表型方面，文獻報道硬化性PEComa表達平滑肌標記物SMA(28/29)及desmin(25/25)，黑色素標記物HMB45(28/29)，其中陰性病例表達MiTF［5－18］。HMB45表達范圍可彌漫(7/29)、散在(16/29)或灶狀(5/29)，不同程度表達MelanA(4/24)［5－18］。本例腫瘤細胞彌漫表達SMA及desmin，灶狀表達HMB45，不表達MelanA，與文獻報道相符。迄今為止，所有報道的硬化性PEComa均發生于中年女性(中位年齡51歲;年齡范圍34～73歲)(表1)。本文報道的病例為女性患者，68歲，與文獻報道特點一致。約60%～80%的腎臟血管平滑肌脂肪瘤患者同時患有結節性硬化綜合癥(tuberoussclerosiscomplex，TSC)［4］，文獻報道僅有2例硬化性PEComa患者伴發TSC(表1)。大多數硬化性PEComa與TSC無關。不同于傳統上發生于盆腹腔和子宮的PEComa，多數硬化性PEComa發生于腹膜后［5］。復習文獻，我們發現報道的29個病例中，發生于腹膜后20例(69%)(其中6例在腎內)、子宮4例(14%)、附件2例(7%)、腹壁1例(3%)和盆腔1例(3%)、肺1例(3%)(表1)。與其他部位相比，硬化性PEComa相對好發于腎臟。本文報道的病例發生于腎皮質，患者無TSC病史，但大體并未見到明顯腎組織。鏡下，腫瘤組織無包膜，并累及腎實質。Folpe等［19］報道了惡性PEComa的組織學標準，包括5條:①腫瘤平均直徑＞5cm;②凝固性壞死;③浸潤性生長;④核高度異型性;⑤高分裂活性(＞1個/50HPF)。如腫瘤具備上述兩條以上要高度懷疑惡性，如果僅滿足一條應注明“惡性潛能未定”［19］。

迄今為止，文獻報道29例中僅有2例為惡性PEComa(表1，例6和例17)，這2個病例滿足上述所有惡性條件;而其中21例直徑＞5cm，隨訪4～51個月無1例表現為惡性生物學行為，包括我們報道的這例(腫瘤最大徑6.5cm)，隨訪3個月并無復發和轉移。因此推測腫瘤直徑＞5cm并不能作為預后差的獨立的預測因素［14］。2個惡性病例中有1例死于疾病。另1例發生轉移，隨訪46個月仍存活［5］。這些數據表明硬化性PEComa可能是一種惰性腫瘤。但是，仍需更多病例研究和長期隨訪來證實這一推斷。從文獻和本病例提供的資料來看，硬化性PEComas手術切除即可。瘤體比較大、腫瘤切不凈、伴惡性特點或發生轉移的患者，輔助放、化療可能對于延長生存期有幫助［13］。鑒別診斷:硬化性PEComa非常罕見，作為一個新近報道的亞型可累及多個臟器，如子宮、附件、腎、腎周、腹壁、骨盆及肺等，絕大多數病例發生于腹膜后。因硬化性PEComa腫瘤組織中不同成分比例變化較大，因此在組織學上通常要與以下腫瘤相區分:①平滑肌腫瘤:常見于中年女性盆腔，多與子宮有關，也可發生于腎臟。瘤細胞通常強嗜酸性，以梭形細胞為主，核兩端平頓或呈雪茄樣。部分瘤細胞可呈上皮樣，免疫組化不表達黑色素細胞標記HMB45;②孤立性纖維性腫瘤:腹膜后常見的梭形細胞腫瘤，腫瘤內含有大量致密的膠原纖維，有時瘤細胞可呈圓形或卵圓形，可與硬化性PEComa混淆，但孤立性纖維性腫瘤邊界清楚或有包膜圍繞，腫瘤細胞可有多種排列方式，此外腫瘤中血管壁常伴有玻璃樣變性。免疫組化顯示，瘤細胞表達CD34、bcl-2、CD99和STAT-6，可資鑒別。③腎血管平滑肌脂肪瘤:腎臟最常見的間葉來源腫瘤，多見于中青年女性。鏡下由三種比例不等的成分構成:a．成熟性脂肪組織;b．扭曲的厚壁血管，血管口徑大小不一，管壁常伴玻璃樣變性;c．不規則的平滑肌樣細胞束，常常圍血管分布。而硬化性PEComa間質明顯玻變，玻變的間質比例＞50%，且無脂肪成分，上述特點可予以鑒別。④胃腸道上皮樣間質瘤:兩種腫瘤都可以出現梭形細胞和上皮樣細胞。但PEComa上皮樣細胞圍血管分布，梭形細胞遠離血管。在免疫組化方面，PEComa特異性表達HMB45，而胃腸間質瘤細胞表達CD117和CD34。考慮到PEComa形態的多樣性，術前穿刺診斷通常很困難，常常需要手術切除后才能確診。

4結論

本文報道了1例發生于腎臟的硬化性PEComa，結合文獻復習，說明腎臟是該少見腫瘤的原發及好發部位，同時說明這組腫瘤呈惰性生物學行為。對于惡性PEComa評判標準仍未達成共識，還需大量病例研究及長期隨訪積累經驗。

作者：吳瓊1*，高紫薇2，石懷銀1單位：1．中國人民解放軍總醫院病理科，2．呼倫貝爾市人民醫院病理科