非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的中醫(yī)證候研究范文

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《中華中醫(yī)藥雜志》2014年第七期

一、方法

1.量表設(shè)計(jì)在前期研究制定的“SARS后股骨頭壞死中醫(yī)證候量化表”基礎(chǔ)上[7]，結(jié)合近年有關(guān)股骨頭壞死中醫(yī)證候特點(diǎn)的研究文獻(xiàn)，對(duì)其中所列取的中醫(yī)癥狀、體征、舌象及脈象等進(jìn)行頻率統(tǒng)計(jì)，將出現(xiàn)頻率<5%的相關(guān)選項(xiàng)篩去，同時(shí)征求專家意見，最終納入篩選后的中醫(yī)證候信息共48個(gè)，制定成《非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的中醫(yī)證候信息量表》，所有癥狀參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]按“無”0分，“輕”1分，“中”2分，“重”3分進(jìn)行評(píng)分。

2.樣本量的計(jì)算本研究制定的《非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的中醫(yī)證候信息量表》共48個(gè)變量，依據(jù)因子分析一般要求[9]：①樣本量與變量數(shù)的比例在5∶1以上；②總樣本含量≥100的要求計(jì)算，本研究的樣本量應(yīng)為240例，實(shí)際納入273例，符合要求。

3.資料收集為了保證所收集信息的精確,先由副主任醫(yī)師以上職稱的高年資醫(yī)生根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病例進(jìn)行確診，再由經(jīng)培訓(xùn)過的中醫(yī)主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行中醫(yī)癥狀、體征、舌象及脈象的觀察，結(jié)果交由兩名研究生填寫證候信息觀察表，所有數(shù)據(jù)通過雙人雙機(jī)建立Excel數(shù)據(jù)庫，并通過軟件進(jìn)行校對(duì)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所有患者的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS16.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分析，聚類分析采用系統(tǒng)聚類中的R型分析法，對(duì)聚類結(jié)果中每一類證候群分別進(jìn)行因子分析。主成分分析時(shí)，以特征根>1為提取標(biāo)準(zhǔn)，提取公因子，因子旋轉(zhuǎn)采用最大方差法進(jìn)行，提取載荷值>0.5的變量作為該類證候群組成。為區(qū)分主次癥，按照提取有效因子信息量50%的標(biāo)準(zhǔn)，提取包含該證候群信息量最多的因子為主癥。

二、結(jié)果

1.中醫(yī)證候信息頻數(shù)分析見表1。將通過篩選收集到的48個(gè)中醫(yī)證候信息作頻數(shù)分析。

2.證候聚類分析

2.1證候聚類分型見表2。對(duì)273例股骨頭壞死患者的包括中醫(yī)癥狀、體征、舌象和脈象在內(nèi)的48個(gè)中醫(yī)證候信息進(jìn)行變量聚類，參考前期研究基礎(chǔ)[2,10-12]及相關(guān)文獻(xiàn)，將這些證候信息聚為3類證候群。

2.2證候分型與ARCO分期的相關(guān)性見表3。聚類分析的3種證候分型，與骨壞死早期（Ⅰ、Ⅱ期）、中期（Ⅲ期）、晚期（Ⅳ期）的病例符合率均在90%以上，可知骨壞死的不同分期有著不同的證候特點(diǎn)。

3.對(duì)聚類結(jié)果進(jìn)行主成分分析見表4-表6。各證候群經(jīng)KMOandBartlett球形度檢驗(yàn)均適合進(jìn)行主成分分析，根據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)，確定每個(gè)證候群中的主、次癥。表4結(jié)果顯示，第一類“脾氣虧虛，痰瘀阻絡(luò)”型證候群經(jīng)主成分分析后得到6類因子，按照提取有效因子信息量50%的標(biāo)準(zhǔn)，提取包含該證候群信息量最多的因子1、因子2所包含的變量作為主癥。由此得出該證候群的主癥為：隱痛、頭暈?zāi)垦！㈥P(guān)節(jié)沉重。次癥為：頭重如裹、脘痞不舒、納呆、食后腹脹、胸悶、心悸、便溏、脅肋脹痛、苔滑、苔膩、脈滑。表5結(jié)果顯示，第二類“氣虛血瘀，經(jīng)脈痹阻”型證候群經(jīng)主成分分析后得到5類因子，按照提取有效因子信息量50%的標(biāo)準(zhǔn)，提取包含該證候群信息量最多的因子1、因子2所包含的變量作為主癥。由此得出該證候群的主癥為：脹痛、固定痛、刺痛、痛處拒按、活動(dòng)后加重。次癥為：體倦乏力、氣短懶言、自汗、頭痛、面色暗、面色白、苔白、胖舌或齒痕舌、脈沉、脈弦、脈緊。表6結(jié)果顯示，第三類“氣血不足，肝腎虧虛”型證候群經(jīng)主成分分析后得到7類因子，按照提取有效因子信息量50%的標(biāo)準(zhǔn)，提取包含該證候群信息量最多的因子1、因子2、因子3所包含的變量作為主癥。由此得出該證候群的主癥為：鈍痛、夜間痛甚、屈伸不利、變天加重、痛處喜按、腰膝酸軟、晨僵。次癥為：關(guān)節(jié)發(fā)熱、關(guān)節(jié)作冷、喜熱惡涼、失眠多夢、面色萎黃、潮熱盜汗、五心煩熱、苔黃、脈細(xì)或弱。

三、討論

中醫(yī)證候是對(duì)疾病過程中病理狀態(tài)的綜合描述，包括諸如中醫(yī)癥狀、舌象、脈象、體質(zhì)、體征等諸多因素相互作用的動(dòng)態(tài)變化信息，如何從中發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的規(guī)律，是證候研究中的技術(shù)難點(diǎn)[13]。通過應(yīng)用聚類分析、主成分分析及因子分析等多元統(tǒng)計(jì)方法可以實(shí)現(xiàn)證候的降維，有利于疾病證候分類中主、次癥（征）及特征性表現(xiàn)的提取，有利于發(fā)現(xiàn)疾病調(diào)查群體中各類證候的癥狀、體征的組合及變化規(guī)律等[14]。本研究頻數(shù)分析顯示，頻數(shù)>80%的證候均為刺痛、固定痛、關(guān)節(jié)沉重、痛處拒按等局部證候，臨床中給患者帶來痛苦的也主要為疼痛、功能障礙等局部癥狀。但當(dāng)頻數(shù)<80%時(shí)，開始出現(xiàn)了苔滑膩、喜熱惡涼、胖舌、潮熱盜汗等全身證候，并且在頻數(shù)>50%的區(qū)間中，11個(gè)證候中有8個(gè)為全身證候，這提示臨床治療中全身證候重要性。這些結(jié)果與前期研究中提出根據(jù)全身證候及兼夾證歸類分型，全身與局部并重的觀點(diǎn)相一致[15]。

根據(jù)局部證候與全身證候相結(jié)合、專家共識(shí)、前期研究等相關(guān)因素，將證候聚為3類，第一類脾氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)型，疾病初期，脾為先天之本、主運(yùn)化，運(yùn)化無力則水濕難以布散而生痰濕，出現(xiàn)脘痞不舒、納呆、食后腹脹等癥，四肢缺乏充養(yǎng)則關(guān)節(jié)沉重；脾又主升清，脾氣虛則水谷精微難以輸于心肺、頭目，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！㈩^重如裹、胸悶等癥。第二類氣虛血瘀、經(jīng)脈痹阻型，疾病治療不及時(shí)，氣虛加重致血行不暢，難以濡養(yǎng)全身各部出現(xiàn)體倦乏力、面色白等癥，氣虛使腠理不密、營陰不守出現(xiàn)自汗，長期氣血、痰瘀運(yùn)行不暢而瘀阻于髖部經(jīng)脈，致局部不通則痛，出現(xiàn)疼痛、痛處拒按等癥。第三類氣血不足、肝腎虧虛型，疾病晚期，氣血長期不足，真陰虧耗，血不能養(yǎng)心寧神而生內(nèi)熱出現(xiàn)失眠多夢、潮熱盜汗、五心煩熱等癥，因肝在體合筋、腎主骨生髓，股骨頭局部長期缺乏氣血濡養(yǎng)，致局部筋肉拘攣萎縮，出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、腰膝酸軟等癥。本研究分類體現(xiàn)出了該病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)[11]，并符合本課題組前期提出的“脾虛生痰，由痰致瘀，因瘀致痹”的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病機(jī)學(xué)說[12]。通過前瞻和回顧性的研究，充分說明了采用該分型方法對(duì)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死進(jìn)行遣方用藥的有效性[16-17]。將聚類所得證候分型與ACRO分期進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示疾病早期（Ⅰ、Ⅱ期）以脾氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)為主，中期（Ⅲ期）以氣虛血瘀、經(jīng)脈痹阻為主，后期（Ⅳ期）以氣血不足、肝腎虧虛為主，這與本課題組前期提出的早、中、晚三期，氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)、經(jīng)脈痹阻、肝腎虧虛四型辨證思路相吻合[12]。

從證候分型中可反映出該病早期以筋骨、脾為主，中期以筋骨、脾、腎為主，晚期以筋骨、肝、腎為主。痰（濕）、血瘀（氣滯）、陰虛、氣虛為本病的主要證素；各分型中痰（濕）、血瘀（氣滯）是貫穿于疾病全過程的病機(jī)關(guān)鍵，這與前期本課題組對(duì)股骨頭證素的研究結(jié)果基本一致[2]。將各類進(jìn)行主成分分析，結(jié)果顯示各分類中貢獻(xiàn)度最大的因子所包含的信息均為局部證候，并且用于提取主癥的信息也均為局部證候，在單因子中全身證候的貢獻(xiàn)度卻相對(duì)偏小，不過其累計(jì)貢獻(xiàn)度也占到了總貢獻(xiàn)度的一半，雖作為次癥被提取，但在中醫(yī)診療疾病時(shí)，與次癥的證候特點(diǎn)相結(jié)合，才可更為準(zhǔn)確地進(jìn)行辨證施治。因此，雖然對(duì)該病劃分了主次的癥狀，但在辨證論治過程中，且不可忽視次癥，而違背了中醫(yī)治病的整體觀念。現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)方法并未完全解決證型判定的主觀性問題，近年來，中醫(yī)證候客觀化已受到廣泛的關(guān)注[18]，更多的中醫(yī)現(xiàn)代診療技術(shù)應(yīng)用，對(duì)于建立更為客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的股骨頭壞死證候診斷標(biāo)準(zhǔn)將更有幫助。

作者：魯超馬凰富張兵李龑陳月峰陳衛(wèi)衡單位：中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院